Ezofagitas (esophagitis) - ūminis ar lėtinis stemplės uždegimas.

Etiologija. Pagrindinė ezofagito priežastis (95-98% visų atvejų) - gastroezofaginio refliukso liga (GERL). Ezofagitas diagnozuojamas apie 50% vaikų, sergančių šia liga. Retesnės ezofagito priežastys:

• padidėjęs jautrumas maistui (imuninės ir neimuninės kilmės); tuomet nustatomas eozinofilinis ezofagitas,

• cheminės medžiagos (apsinuodijus šarmais, rūgštimis, įstrigus stemplėje baterijai, ypač pagamintai iš ličio),

• infekcija. Tai virusai: Herpes simplex, citomegalo, rečiau Varicella zoster ir kt; grybeliai: Candida - dažniausia infekcinių ezofagitų priežastis, Aspergillus; bakterijos; pirmuonys: Cryptosporidium, Trypanosoma cruzi. Infekciniu stemplės uždegimu dažniausiai serga vaikai, kurių nusilpusi imuninė sistema, po spindulių terapijos, ypač tarpusienio srityje; dėl nazogastrinių vamzdelių ar stemplėje įstrigusių įvairių svetimkūnių: vaistų tabletės, kapsulės, sagos, monetos ir kt.,

• trauma: aštrus maistas (pvz., čili pipirai), barotrauma (pvz., pernelyg aktyvus naujagimio viršutinio virškinamojo trakto išsiurbinėjimas, Mallory-Weiss sindromas ir kt.),

• įvairios kitos priežastys: tėvų ar globėjų sukeltas Miunhauzeno (Munchausen) sindromas, pasyvus rūkymas, vaistai (tetraciklino grupės, nesteroidiniai priešuždegiminiai).

Kartais ezofagitas būna sisteminių ligų (cistinės fibrozės, Krono ligos ar lėtinės granulomatozės) išraiška.

Patogenezė. Ezofagitai, atsiradę dėl patologinio gastroezofaginio refliukso, aprašomi skyrelyje apie gastroezofaginio refliukso ligą. Alerginio eozinofilinio ezofagito priežastis - įvairūs maisto alergenai. Vykstant IgE arba ne IgE lemiamoms alerginėms reakcijoms, gleivinėje ir tarp epitelio ląstelių pagausėja aktyvintų eozinofilų. Audiniai prileidžiami dėl imunoglobulinų, komplemento, eozinofilų ir kitų uždegiminių ląstelių sąveikos. Infekciniu ezofagitų susergama, kai susilpnėja vietinė ar viso organizmo apsauginė sistema. Tuomet infekcijos sukėlėjai telkiasi stemplės sukelia jos uždegimą. Imunitetas susilpnėti gali dėl chemoterapijos, kortikosteroidų, antibiotikų, alkoholio, cukrinio diabeto, įgimto ar įgyto imunodeficitinio sindromo. 

Kai apsinuodijama šarmais, stemplė pažeidžiama per visą ilgį. Polimorfonuklearinės ląstelės infilInioja pažeidimo kraštą, vėliau formuojasi gramdomos. Trombuojasi Mtemplės venos, ir pažeistą vietą kolonizuoja bakterijos. Po 4-7 dienų nekrozinės masės nusilupa; tuomet ūminis uždegimas aprimsta. Rūgši n| dėl jų nemalonaus skonio dažniausiai išgeriama mažiau, tuo pačiu n pažeidimas būna lengvesnis. Be to, jos sukelia koaguliacinę nekrozę, D tai apsaugo nuo gilesnių stemplės pažeidimų. Gyjanti stemplės sienelė būna silpniausia 1012 dieną, kai pradeda formuotis jungiamasis audinys; striktūrų dažniausiai atsiranda 3-4 savaitę.

Patologinė anatomija. Alerginio eozinofilinio ezofagito atveju gleivinėje ir pogleivyje pagausėja aktyvintų, intraepitelinių eozinofilų. Šie kilimai geriausiai matosi apatiniame stemplės trečdalyje. Panašių pokyčių gali būti ir skrandyje, taip pat žarnyne. Kandidozinio ezofagito metu gyvose stemplės epitelio ląstelėse malusi Candida ar jos hifų. Herpes sukelto ezofagito atveju stemplės bioptate matosi daugiabranduolės gigantinės ląstelės, epitelio ląstelių branduoliuose - eozinofiliniai intarpai. Citomegalovirusinio ezofagito metu randami bazofiliniai intarpai branduolyje ir citoplazminiai intarpai endotelinėse ląstelėse. Šie pokyčiai dažniausiai aptinkami opų kraštuose. Apsinuodijus šarminėmis medžiagomis, matosi visų stemplės sienelės sluoksnių edema ir ląstelių nekrozė.

Klinika. Alerginio eozinofilinio ezofagito simptomai labai panalūs į virškinamojo trakto sutrikimus, kai sergama GERL (pykinimas, vėmimas, atpylimas, epigastriumo skausmas, disfagija - vyresniems vaikams; neramumas, svorio augimo atsilikimas - kūdikiams), tačiau net 50% ligonių kamuoja kiti, ne virškinimo sistemos simptomai: astma, egzema, lėtinis rinitas. Ligonio šeimoje būna daugiau sergančių alerginėmis ligomis. Periferiniame kraujyje eozinofilų skaičius dažnai esti normalus, retai šiek tiek padaugėja IgE. Intrastemplinė 24 vai. pH-metrija dažniausiai - normali arba registruojama fazinė kreivė, t.y. stemplės pH palaipsniui mažėja tarp valgymų. Sergantys infekciniu ezofagitu vaikai skundžiasi odinofagija (skausmingu ryjimu), disfagija, nebūdingu krūtinės skausmu, junta kaip kąsnis slenka stemple. Retkarčiais jie užkimšta. Sergantys herpiniu ezofagitu nurodo nesenai buvusias pūsleles burnoje, o esant kandidoziniam stemplės uždegimui, pusei ligonių būna burnos pienligė.

Vaikas, prarijęs koncentruotų šarmų ar rūgščių, tuoj pat pradeda verkti, seilėtis, kosėti. Matosi lūpų, burnos nudegimo požymiai (patinę, pabalę ar nekrozavę audiniai). Trečdaliui išgėrusių šarminio tirpalo vaikų pažeidžiama stemplė, išgėrus rūgščių - 6-20%. Tačiau ezofagitas gali būti ir kai pažeidimų burnoje nebūna (12-45% atvejų). Simptomai ne visada siejasi su stemplės pažeidimu, tačiau, jei vaikas vemia, jam būdingas seilėtekis ar stridoras, tikimybė, kad bus pažeista stemplė - 50%. Transmuralinis pažeidimas sukelia karščiavimą, tachikardiją, gali pasunkėti kvėpavimas, atsirasti stridoras, prasidėti aspiracinė pneumonija.

Diagnostika. Alerginis eozinofilinis ezofagitas ir infekcinis ezofagitas diagnozuojami, atlikus endoskopinį stemplės tyrimą (žr. GERT), taip pat ištyrus bioptatus histologiškai, citologiškai ir bakteriologiškai. Endoskopuojant, kandidozinio ezofagito atveju matosi balti, < 1 cm skersmens, pakilę dariniai, kurie tvirtai prisitvirtinę prie stemplės sienelės ir sunkiai nuplaunami. Kartais randama neryški eritema, kontaktinis kraujavimas, opos. Virusiniam ezofagitui būdinga solitarinė opa pakilusiais, geltonais kraštais. Herpinio ezofagito atveju matosi pūslelės ar opos.

Ezofagograma - mažiau tikslus tyrimo metodas; joje galima pamatyti striktūras, opas, plokšteles. Kai apsinuodijama šarmais ir esti klinikinių simptomų, per pirmąsias 12-48 vai. atliekama stemplės endoskopija, įvertinamas pažeidimo laipsnis. Pirmajam laipsniui būdinga gleivinės hiperemija ir edema, lydima gleivinės pavienės deskvamacijos. Esant antrajam laipsniui, matosi gleivinės lupimasis, hemoraginis eksudatas, pseudomembranų formavimasis, opos, vėliau granuliacijos. Trečiajam laipsniui būdinga visos sienelės ir gretimų sričių (tarpusienio, pilvaplėvės) pažeidimas, taip pat visiška stemplės obstrukcija ar perforacija. Linijiniai nudegimai retai sukelia stenozę, o žiediniai - dažnai.

Diferencinė diagnostika. Skiriama nuo ligų, kurioms būdingas vėnais, epigastriumo ir krūtinės skausmas.

Gydymas. Alerginis eozinofilinis ezofagitas gydomas kaip ir kitos alerginės ligos: išaiškinamas ir pašalinamas iš dietos alergenas. Kai netoleruojami karvės pieno baltymai, skiriami hidrolizuoti pieno mišinį, II (Pepti Junior, Peptidi Tutteli, Pregomin ir kt). Jei ligoniui nepagerėja, duodami elementiniai mišiniai - (Neocate; 3 savaites maitinama tik šiais mišiniais, paskui palengva kas 3-4 dienas duodama po vieną maisto produktą). Jei sveikata nepagerėja, po dietos terapijos skiriami gliuko-Im likoidai - geriant tabletes ar nuryjant inhaliacinius preparatus (vielinis veikimas). Šie vaistai veikia labai efektyviai. Klinikiniai simptomai sumažėja po 7-8 dienų, o po mėnesio išnyksta stemplės eozinofilija. Nerekomenduojami ilgesni gliukokortikoidų kursai. Kiti antialerginiai vaistai neveiksmingi. Kandidoziniam ezofagitui gydyti vaistai parenkami, atsižvelgiant l ligonio imuninę būklę. Ligoniams, kurių imuninė sistema nusilpusi, nistatinas neveiksmingas. Jiems skiriamas flukonazolis po n mg/kg per dieną (duodama gerti ar švirkščiama į veną) ar kiti priešgrybeliniai vaistai: itrakonazolis, mikonazolis (po 20-40 mg/kg per parą; švirkščiama į veną), kelokonazolis (geriama po 3,3-6,6 mg/kg per parą). Jei nuo šių vaistų ligonio savijauta negerėja, skiriamas amfotericinas B, tačiau jis pasižymi dideliu šalutiniu poveikiu.

Virusinio ezofagito gydymas ne toks aiškus ir efektyvus. Ligoniams, kurių imuninė būklė normali, skiriamas tik simptominis gydymas antacidiniais vaistais ir analgetikais. Diagnozavus citomegalovirusinę infekciją, skiriamas gancikloviras (švirkščiama į veną po 3 mg/kg 3 kartus per parą). Apsinuodijusiam šarmais tuoj pat duodama gerti obuolių, apeisimi sulčių ar šalto vandens, o apsinuodijusiam rūgštimis - pieno. Negalim, i sukelti vėmimo, naudoti nazogastrinių vamzdelių. Kai ligonio būkle sunki, skiriami intraveniniai skysčiai, striktūrų profilaktikai - gliukokortikoidai (iki 2 mg/kg per parą 3-4 savaites), antibiotikai. Gliukokortikoidai neefektyvūs, gydant nudegimus rūgštimi. Bendrai būklei I >.(gerėjus, po 48 vai ligoniui galima duoti valgyti.

Prognozė. Alerginio eozinofilinio ezofagito prognozė gera - 80% ligonių pasveiksta. Infekcinių ezofagitų eiga priklauso nuo bendros ligonio būklės ir gretutinių ligų. Po stemplės nudegimo šarmais gali prakiurti stemplė ar susidaryti striktūrų; tai priklauso nuo pažeidimo laipsnio. Kai po nudegimo atsiranda pirmojo laipsnio pažeidimas, striktūros susiformuoja retai, po antrojo laipsnio nudegimo - 25% ligonių, po trečiojo - 52%. Tiems, kuriems formuojasi striktūros, jų atsiranda greitai: 50% ligonių jos susidaro per pirmąjį mėnesį, 80% - po dviejų mėnesių, likusiems - po 8 mėnesių. Po stemplės nudegimo gali atsirasti pseudodivertikulų, sutrikti jos motorika: tuomet susilpnėja stemplės peristaltika, prasideda GERL. Tai gali trukti keletą metų. Kai apsinuodijama šarmais, iki 1000 kartų padidėja tikimybė, kad suaugus atsiras stemplės karcinoma.

Profilaktika. Maitinimas motinos pienu apsaugo kūdikius nuo alerginio eozinofilinio ezofagito. Ligoniams reikia vengti alergiškų produktų. Infekcinių ezofagitų profilaktikai reikėtų nebendrauti su sergančiais herpine infekcija, grybelinėmis ligomis.

Patarimai tėvams. Namų ruošai naudojamas chemines medžiagas (ploviklius, tirpiklius, skalbimo miltelius, klijus ir kt.) būtina laikyti vaikams nepasiekiamoje vietoje.