Gastroezofaginio refliukso liga (morbus refluxits gastroesophagmlis; GERL) - liga, prasidedanti dėl skrandžio ar žarnos turinio patologinio nevalingo grįžimo į stemplę - gastroezofaginio refliukso (GER). Sis relliuksas aptinkamas, kai diagnostikos metodais nustatoma, kad skrandžio turinys grįžta į stemplę (pvz., atliekant 24 vai. stemplės pH-metriją, fibroezofagoskopiją ir kitus tyrimus). Patologinis GERL - tai refliuksas, sukeliantis stemplės ar kitų organų (kvėpavimo, burnos, gerklų, nervų sitemos, dantų) klinikinius simptomus ir morfologinius pokyčius ar trikdantis vaiko svorio augimą.
Paplitimas. GERL - plačiai paplitusi liga. Ja sergama visose pasaulio šalyse, ypač išsivysčiusiose. GER dažnas kūdikiams. Šeštąjį gyvenimo mėnesį atpylimas, kaip vienas GER simptomų, tik kartą per dieną pasitaiko 61% kūdikių, septintąjį mėnesį jis būna 21%, pirmųjų metų pabaigoje - tik 5% vaikų. Panaši tendencija pastebima, kai esti 4 atpylimai per parą. Gastroezofaginio refliukso liga diagnozuojama 8%i kūdikių ir vaikų.
Etiologija. Pirminis patologinis GER, tuo pačiu ir GERL, atsiranda, sutrikus virškinamojo trakto motorikai. Tuo tarpu antrinio GER priežastis - vėmimo centro ar chemoreceptorių dirginimo zonos stimuliavimas įvairiais eferentiniais ir aferentiniais dirgikliais (vizualiniais, olfaktoriniais, vestibuliniais). Antrinis patologinis GER atsiranda dėl infekcinių medžiagų apykaitos, toksinių, alerginių ligų (pvz., karvės pieno, sojos baltymų netoleravimo, intrakranijinio naviko, vaikų cerebrinio paralyžiaus, psichomotorinės raidos atsilikimo, galvos traumos, neišnešiotumo, cistinės fibrozės). Gastroezofaginio refliukso ligą predisponuoja padidėjęs intraabdominalinis slėgis (dėl nutukimo, prietvaro, verkimo, kosulio, pasunkėjusio kvėpavimo, intensyvaus fizinio krūvio). Šis veiksnys ypač reikšmingas kūdikiams. Kiti GERL sukeliantys veiksniai: paveldimumas (10-15% tikimybė, kad sirgs ir kiti šeimos nariai), krūtinės ląstos fizioterapija, vaistai, kai kurie maisto produktai, rūkymas, alkoholis.
Patogenezė. GERL prasideda, kai sutrinka stemplės, jos apatinio sfinkterio, skrandžio ar žarnyno motorika. Rūgštus skrandžio turinys, rečiau kartu su plonosios žarnos turiniu, grįžta į stemplę ar net patenka į kvėpavimo takus, sukelia klinikinius simptomus, dažniausiai morfologiškai pažeidžia stemplę. Šiems pažeidimams atsirasti didžiausios reikšmės turi pepsinas, kuris susidaro, kai HC1 aktyvina pepsinogeną. Ezofagito atsiradimui svarbus ir HC1, taip pat kasos fermentas tripsinas ir tulžies rūgštys, patenkantys į stemplę duodenogastroezofaginio refliukso metu. Tuomet stemplė pažeidžiama stipriau nei vien tik gastroezofaginio refliukso metu. Svarbios reikšmės, saugant stemplę nuo agresyvių medžiagų, turi apsauginiai jos mechanizmai (stemplės klirensas, jos gleivinės laidumas ir kiti veiksniai).
Stemplės apatinėje dalyje yra toniškai susitraukinėjanti žiedinių raumenų dalis - apatinis stemplės sfinkteris (ASS). Sfinkteriui atsipalaidavus, stemplės peristaltinė banga nustumia prarytą maistą į skrandį. Kai skrandis susitraukia, atsiranda barjeras, neleidžiantis maistui iš skrandžio grįžti į stemplę. GERL prasidėti didžiausios reikšmės turi pernelyg dažnas ASS praeinantis atsipalaidavimas, kuris nesusijęs su rijimu ir kurio nelydi stemplės peristaltika. Sfinkterio atsipalaidavimą sukelia iš enterinių neuronų išsiskyrę neurotransmiteriai: azoto oksidas ir vazoaktyvus žarnų peptidas. Vaikui augant, apatinio stemplės sfinkterio funkcija subręsta, todėl vienerių metų kūdikiams GER ryškiai sumažėja. GERL atsiradimui turi reikšmės ir ASS ilgis.
GERL simptomų atsiradimas priklauso ir nuo stemplės klirenso (kaip greitai stemplė pašalina į ją patekusį skrandžio turinį). Kai šis klirensas sumažėja, didėja tikimybė, kad skrandžio turinyje esantys HC1, pepsinas, o duodenogastroezofaginio refliukso metu ir tripsinas su tulžies rūgštimis pažeis stemplės gleivinę. Ligoniams, kurių sutrikusi stemplės peristaltika (pvz., sergantiems dermatomiozitu, sklerodermija), ezofagitas gali atsirasti, net ir esant normaliam refliuksų skaičiui. Stemplės klirensas padidėja vertikalioje padėtyje esančiam žmogui, kai atsiranda gausus seilėtekis. Dėl patologinio GERL prasidėjęs ezofagitas, ypač distalinės dalies, dar labiau pablogina ASS funkciją ir stemplės peristaltiką. Skrandžio rūgštingumas (padidėjęs ar normalus) neturi reikšmės GERL vystymuisi Tuo tarpu ezofagito gyjimui svarbu, kad refliuksato pHbūtų didesnis nei 4. Esant tokiam pH, neaktyvinamas vienas agresyviausiųjų veiksimi - pepsinas. Ezofagito atsiradimas susijęs su apsauginiais stemplės gleivinės veiksniais: gleivių ir bikarbonatų sluoksniu (sudarytu iš seilių ir stemplės gleivinės gamybos produktų), epitelio laidumu jonams, poepiteliniais veiksniais (kraujotaka), ląstelių regeneracinėmis savybėmis. Diafragmos hiatinės išvaržos reikšmė patologinio GERL atsiradimui nėra aiški. Vaikui ji gali būti, kai nėra patologinio GERL. Ligoniui, turininiam GERL simptomų, jos buvimas gali lemti sunkesnę ligos eigą. Diafragmos dešiniosios kojytės, juosiančios ASS, nevisavertiškumas ir Hiso kampo padidėjimas taip pat lemia GERL atsiradimą. Patologinis GERL gali greičiau prasidėti, kai sulėtėja skrandžio evakuacija (pvz., sergant cukriniu diabetu, esant karvės pieno baltymų alergijai), susilpnėja skrandžio dugno relaksacinė funkcija. Patologinio GERL atsiradimui (ypač pirmųjų gyvenimo metų kūdikiams) reikšmingas intraabdominalinio spaudimo padidėjimas. Šiems vaikams trečdalis patologinio GERL atvejų atsiranda, kai verkiant, kosint, intensyviai judant padidėja skrandžio spaudimas. Neabejotinos reikšmės GERL atsiradimui turi gravitacija; dėl to gulinčiam vaikui patologinio GERL tikimybė yra kur kas didesnė nei stovinčiam.
Patologinė anatomija. GERL morfologinė išraiška - ezofagitas, kurį galima makroskopiškai matyti stemplės endoskopijos metu. Ezofagitas diagnozuojamas, jei matosi gleivinės vientisumo pažeidimų (erozijų, opų). Kai šių pokyčių nėra, bet išryškėja GERL simptomų, diagnozuojama endoskopiškai negatyvi refliukso liga. Apie 20% sergančiųjų GERL nebūna makroskopinių stemplės pokyčių. Tuomet diagnozė nustatoma histologiškai ištyrus stemplės bioptatą ir jame radus uždegimo požymių. Preparate matosi bazinės zonos hiperplazija, kai speneliai (papiUac) sudaro daugiau nei 25% epitelio storio, ar Bareto (Barrett) stemplė (daugiau nei 3 cm ilgio daugiasluoksnio plokščio epitelio melaplazija į stemplę), padidėjęs epitelyje eozinofilų, polimorfonuklearinių leukocitų skaičius ir lamina propria. GERL būdinga daugiasluoksnio plokščio epitelio infiltracija eozinofilais.
Klinika. Paros metu kiekvienam žmogui, ypač pirmųjų metų kūdikiams, būna GER, tačiau jis dažniausiai nesukelia jokių klinikinių simptomų, todėl ir nevadinamas patologiniu.
GERL gali reikštis įvairiais simptomais:
1. Virškinamojo trakto. Tai rėmuo, atpylinėjimas, vėmimas (su kraujo priemaiša ar be jos), dažni atsirūgimai, ypač rūgščiu turiniu, skausmas už krūtinkaulio ar epigastriumo viršutinėje dalyje, seilėtekis, svorio neaugimas, anoreksija, disfagija (ezofagito ar stemplės striktūros simptomas), odinofagija, prietvaras (dėl gausaus atpylinėjimo, vėmimo ar anoreksijos), halitozė, Sandifer-Sutcliffe sindromas.
2. Kvėpavimo ir LOR sistemų. Tai bronchų astma, obstrukcinis reci-dyvuojantis bronchitas, lėtinis, ypač naktinis kosulys, aspiracinė pneumonija, vietinė apatinių segmentų plaučių audinio fibrozė, laringitas, stenozuojantis laringotracheitas, paroksizminis laringospazmas, rytinis užkimimas, krenkštimas, svetimkūnio jutimas gerklėje, dispnėja, apnėja, otitas (žr. 1.15. skyrių).
3. Krūtinės skausmu vyresniems vaikams ar neramumu kūdikiams.
4. Geležies stokos mažakraujyste (dėl ilgalaikio kraujavimo iš stemplės).
5. Dantų emalės pakitimais, kai į burną dažnai patenka rūgštaus skrandžio turinio.
GERL dažniausiai reiškiasi virškinamojo trakto simptomais. Rėmuo, atpylimas, vėmimas, dažnas raugulys, ypač rūgščiu turiniu, - tai būdingiausi GERL požymiai. Rėmuo yra patognomoniškiausias šios ligos simptomas. Jei jis būna vienintelis ligonio nusiskundimas, 75% tikslumu galima diagnozuoti GERL.
GERL gali reikštis virškinimo ir kvėpavimo ar burnos organų ir gerklų, kartais vien tik pastarųjų organų, pažeidimo požymiais. Tuomet būna labai sunku teisingai diagnozuoti ligą. Patologinis GER randamas apie 50% vaikų, sergančių lėtinėmis kvėpavimo ligomis, ir 75% vaikų, sergančių bronchų astma. Kuo sunkesnė bronchų astmos eiga, tuo didesnė tikimybė rasti patologinį GER. Daugeliu atveju bronchų astma būna pirminė, o GER atsiranda vėliau, tačiau jei GER negydomas, bronchų astmos eiga būna sunkesnė.
Diagnostika. Kliniškai galima įtarti GERL, tačiau tiksli diagnozė nustatoma, atlikus 24 vai. stemplės pH-metriją. Tai tiksliausias GERL diagnostikos metodas.
Jei stemplėje pH >7, diagnozuojamas šarminis refliuksas. Pastarasis būna retai, tik apie 1% atvejų.
GERL galima įtarti, ištyrus stemplę endoskopiškai ir radus stemplės gleivinės uždegimą, dažniausia priežastis - patologinis GERL. Pagal modifikuotą Savario-Milerio klasifikaciją skiriami 4 stemplės pažeidimo laipsniai:
0 - normali gleivinė,
1 - nesusiliejančios erozijos, panašios į raudonas dėmes ar strijas virš Z linijos; eritema ar išnykęs kraujagyslių tinklas,
2 - ne žiedinės išilginės erozijos ir gleivinės polinkis hemoragijoms, 2a - 1+ kraujavimas nuo mažiausio prisilietimo, 2b - 1+ savaiminis kraujavimas,
3 - žiedinės erozijos be striktūrų,
4a - opos ir striktūros ar metaplazija,
4b - striktūros be erozijų ar opų.
Atskirai išskiriama GERL komplikacija - Bareto stemplė (daugiasluoksnio plokščio epitelio metaplazija į stemplę). Tai ikivėžinė būklė.
Vienas GERL diagnostikos metodų - tai gydymas ex juvantibus, kai diagnozė grindžiama specifinio gydymo efektyvumu. Kiti, rečiau naudojami diagnostikos metodai GERL pasekmėms ar priežastims nustatyti: stemplės elektrinio impedanso tyrimas, ASS manometrija, bronchoskopija, ezofagografija su bario sulfatu, ultragarsinis tyrimas, skrandžio-stemplės scintigrafija, tulžies rūgščių nustatymas stemplėje, Bernšteino, Tuttle mėginiai.
Diferencinė diagnostika. Vėmimas gali būti ne tik GERL simptomas. Jį sukelia vėmimo centro stimuliavimas, periferinių receptorių dirginimas; jis taip pat būdingas kitoms ligoms (kasos, stemplės). GERL skausmo simptomą reikia skirti nuo kitų šio simptomo priežasčių: širdies, plaučių, tarpuplaučio, krūtinės sienos pažeidimų, pepsinės opos, gastrito, duodenito, pankreatito, kūdikių neramumo. Sunkiau diagnozuoti netipinius šios ligos atvejus. GERL galėtų būti pirminė bronchų astmos priežastis, jei: jos priepuolių atsiranda naktį, neveiksmingai gydoma nuo astmos, virškinamojo trakto simptomų atsirado anksčiau nei bronchų astma, diagnozuota nealerginė astma ir, svarbiausia, yra teigiamas antirefliuksinio gydymo efektas.
Gydymas. Svarbiausia vengti visko, kas skatina vaiko patologinį skrandžio turinio refliuksą. Kai esti negausių, nedažnų klinikinių simptomų ir 1 laipsnio stemplės gleivinės pažeidimas, skiriamas režimas, dieta, kartais prokinetikai ar nedidelėmis dozėmis rūgštingumą mažinantys vaistai. Jei būna ryškesnių simptomų ar pažeista stemplė, skiriami H'/K' protonų siurblio inhibitoriai (PSI). Pirmiausia reikėtų pasirūpinti, kad vaikas taisyklingai gulėtų - jį reikia guldyti ant kairiojo šono ar pilvo, lovos galvūgalį pakelti bent 15 cm.; patartina vaiko neguldyti pirmosiomis 3 val. pavalgius.
Gydomąjį poveikį gali turėti ir dieta. Kūdikiams tirštesnis maistas (košės) mažina atpylimus, nors bendras refliukso laikas nepakinta. Gaminami specialūs pieno mišiniai, skirti atpylinėjimui gydyti, pvz., Aptemtu AR (AR - angį. auti regurgitation), kuriuose yra maistinių skaidulų, tirštinančių mišinį. Maitinimas dažnai, bet po nedaug gali padažninti GER, tačiau, jei vyrauja skrandžio dugno atsipalaiduojančios funkcijos ar evakuacijos sutrikimas, tai gali turėti teigiamos reikšmės. Nepatartina vaikui duoti riebaus maisto, nes patekęs į dvylikapirštę žarną, jis gali sukelti GER. Be to, riebalai, palyginti su kitomis maisto medžiagomis, vėliausiai pasišalina iš skrandžio. Nerekomenduojama vaikui valgyti šokolado, svogūnų, citrusinių vaisių, pomidorų, aštrių prieskonių, produktų su mėtomis, gerti gazuotų gėrimų, kavos ir kitų kofeino turinčių gėrimų, alkoholio. Draudžiama rūkyti. Jei aukščiau minėtos rekomendacijos nepadeda, gydoma vaistais.
Prognozė. GERL - lėtinė liga. Kai nuo jos negydoma, 60% kūdikių GERL simptomai išnyksta iki 18 mėn. amžiaus, 30% - ligos simptomai išlieka, 5% - susidaro striktūrų, 5% kūdikių gali mirti nuo pneumonijos ar mitybos nepakankamumo. Po gydymo per metus recidyvų pasitaiko 30-80% ligonių; ketvirtadaliui jų liga gali progresuoti. Nervų sistemos ligomis sergantiems vaikams prognozė nepalanki. Jiems sunkiau pasiekiama remisija, dažnesni recidyvai, juos dažniau tenka gydyti chirugiškai.
Profilaktika ir dispanserizavimas. Reikėtų vaikams neduoti maisto ir neskirti vaistų, sukeliančių patologinį GER. Vaikai, sergantys GERL (kai ezofagitas - 2-3 laipsnio), dispanserizuojami ir stebimi vaikų gastroenterologo.
Patarimai tėvams. Svarbu parinkti vaikui tinkamus maisto produktus ir sureguliuoti jo dienos režimą.
