Gerklų ir ryklės refliuksas (GRR) - netipinės eigos gastroezofaginio refliukso liga (GERL), kai patologonis refliuksas pažeidžia kvėpavimo lakus ir sukelia ekstrastemplinius simptomus (pagal Nju Orleano tarpdisciplininį susitarimą, 1995). Tai aktuali vaikų sveikatos problema, nes nenustatyta liga gali sukelti grėsmingas gyvybei būkles ir sunkius padarinius - poklostinę gerklų stenozę, kartotinį gerklų mėšlungį, pasikartojantį stenozuojantį laringitą, bronchų astmą, apnėją, staigią mažų vaikų mirtį. Gerklų ir ryklės refliuksas susijęs ir su kitais mažiau grėsmingais kvėpavimo takų pažeidimais: lėtiniu laringitu, faringitu, rinosinusitu, balso klosčių mazgeliais, nepasiduodančia gydymui bronchų astma, lėtine pneumonija ar bronchitu.
Epidemiologija. Liga - gana paplitusi. Kvėpavimo sistemos pažeidimo požymiai diagnozuojami apie 30% vaikų, sergančių tipine GERL. Nustatyta, kad apie 20-30% atvejų netipinė GERL esti „nebyli": jos metu nebūna specifinių refliukso simptomų - rėmens ir atpylimo. Pagerėjus diagnostikai ir gydytojų budrumui, liga diagnozuojama vis dažniau.
Etiologija ir patogenezė. Pagrindinės priežastys, lemiančios ligos atsiradimą, yra šios:
• stemplės motorikos sutrikimai: nevisavertė stemplės sfinkterių neuromuskulinė kontrolė, praeinantis apatinio sfinkterio atsipalaidavimas, sutrikusi viršutinio stemplės sfinkterio funkcija,
• sklaidos trūkumai: nevisiškas stemplės intraabdominalinės dalies, gerklų karkaso išsivystymas, pažeistas ryklės ir stemplės valymasis,
• padidėjęs naujagimių gerklų chemoreceptorių jaudrumas.
Dažnai nustatomas ne vienas veiksnys, bet kelių veiksnių derinys.
Ligos rizikos veiksniai - tai intraabdominalinio spaudimo padidėjimas, mitybos įpročiai ir maisto sudėtis, psichoemocinė vaiko būsena.
Patologinis gastroezofaginis refliuksas gerklas gali pažeisti tiesiogiai (kontaktinis kelias), kai atpiltas skrandžio turinys (HCI, pepsinas) patenka į gerklas, ryklę ar įkvepiamas į kvėpavimo takus ir sukelia kontaktinį uždegimą (8 pav.), taip pat netiesiogiai (refleksinis kelias). Šiuo atveju gerklos yra veikiamos per klajoklio nervo (n. vagus) ir n. laryngeus superior refleksinius lankus (refleksinis hipertonusas), skrandžio turiniui dirginant distalinės stemplės dalies receptorius. Galimas ir mišrus pažeidimo mechanizmas.
Klinika. Skiriami gerklų, ryklės ir kvėpavimo takų, stemplės, taip pat nervų sistemos pažeidimo simptomai. Simptomų pobūdis priklauso nuo vaiko amžiaus.
Gerklų, ryklės ir kvėpavimo takų pažeidimo simptomai. Mažų vaikų (iki 2 metų amžiaus) būdingiausi GRR simptomai yra obstrukcinė apnėja ir stridoras (dėl tokių vaikų gerklų anatominių ypatumų); vaiką taip pat gali varginti naktinis kosulys. 2-5 metų vaikams būdingi pasikartojantys stenozuojančio laringito priepuoliai, vyresniems vaikams - lėtinis užkimimas, dažnai stipresnis iš ryto, krenkštimas, kąsnio jutimas ryklėje (globus hystericus), lėtinis neproduktyvus kosulys. Kiti nespecifiniai GRR simptomai yra halitozė, mukorėja, padidėjęs galvoskaklo srities tonusas. Dažniausiai būna keletas ekstrastemplinių simptomų.
Stemplės pažeidimo simptomai, sergant GRR, yra reti (pasitaiko < 50% vaikų)- Mažų vaikų nekomplikuotam refliuksui būdingi atpylimai, vėmimas, žiaukčiojimas. Vyresni vaikai gali skųstis pilvo skausmu (ties epigastriumu), jiems kartais skauda krūtinę, vargina rėmuo, regurgitacija. Komplikuotą refliuksą rodo augimo atsilikimas, rijimo sutrikimas (disfagija), vėmimas krauju, anemijos požymiai.
Nervų sistemos pažeidimo simptomai reiškiasi padidėjusiu dirglumu, sutrikusiu miegu, neįprasta laikysena, ilgalaikiu verksmu.
Diagnostika. Šiuolaikinė nekomplikuotos ligos diagnostika remiasi anamneze, otorinolaringologo tyrimu, diagnostikos mėginiu, empiriškai gydant protonų siurblio inhibitoriais (PSI), kai esti indikacijų - ambulatorinės dviejų/trijų daviklių pHmetrijos rodikliais, virškinamojo trakto endoksopijos tyrimu. Diagnozuoti padeda kitų specialistų - gastroenterologo, pulmonologo, alergologo - konsultacijos. Komplikacijas galima įtarti, jeigu yra pavojingų stemplės pažeidimo simptomų:
• vėmimas su kraujo priemaiša ar kitų kraujavimo iš virškinamojo trakto požymių,
• nepaaiškinamas kūno svorio mažėjimas, augimo atsilikimas,
• disfagija.
Tuo atveju vaikai pirmiausia siunčiami gastroenterologo konsultacijai ir virškinamojo trakto endoskopiniam tyrimui.
Anamnezė. Požymiai, kurie leidžia įtarti ligą, - lėtinis ligos pobūdis. GRR būdingų simptomų kartojimasis, kai vaikas nėra peršalęs (pasikartojantis laringotracheitas, užkimimas, ryklės skausmas, rinosinusitas), nebūna kitų uždegimą lemiančių veiksnių - infekcijos, alergijos, kvėpavimo takų dirginimo kenksmingomis medžiagomis, taip pat, kai nepadeda tradicinis gydymas.
Otorinolaringologinis tyrimas. Specialistas įvertina nosies ertmės, ryklės, gerklų gleivinės pakitimus. Apžiūrint nosies ertmę ir ryklę, galima matyti nespecifinius uždegimo požymius (paraudusią, paburkusią gleivinę, tirštų gleivių sankaupas).
Specifiškiausi yra laringoskopijos duomenys. Vyresniems vaikams gerklas galima apžiūrėti netiesioginės laringoskopijos būdu, mažiems vaikams - tiriant kvėpavimo takus endoskopiškai. Daugiau informacijos gali suteikti laringoskopija. Dažniausiai nustatomi užpakalinės gerklų dalies kontaktinio uždegimo požymiai (užpakalinis laringitas) ir gerklų edema (poklostinė, ypač mažų vaikų, užpakalinės gerklų dalies, balso klosčių) (9 pav., A, B, C, D). Mažiems vaikams 50-100% atvejų drauge nustatoma laringomaliacija. Dažnas, būdingas derinys yra užpakalinis laringitas ir balso klosčių mazgeliai. Kartu nustatyti užpakalinės gerklų dalies edema ir balso klosčių pakitimai rodo didelę GRR tikimybę, įgalinančią iš karto skirti antirefliuksinį gydymą (M. M. Carr ir kt, JAV, 2000).
Įsidėmėkite: visuomet, kai yra gerklų pažeidimo požymių, išskyrus įprasto ūminio infekcinio laringito ir neryškaus įgimto stridoro atvejus, vaiką reikia siųsti otorinolaringologo konsultacijai.
Diagnostiniai tyrimai. Tradiciniai virškinamojo trakto tyrimai, diagnozuojant GRR, nėra vertingi, nes daugiau kaip pusei vaikų, sergančių GRR ir tiriamų endoskopiškai, nebūna tipinių ligos simptomų ir stemplės pažeidimo požymių (erozinio ezofagito). Jų ligos anamnezė trumpesnė, todėl mažiau tikėtinas ir stemplės komplikacijų dažnis. Tiksliausi tyrimai, diagnozuojant netipinę GERL, yra dviejų/trijų daviklių ambulatorinė 24 valandų pH-metrija ir diagnostinis testavimas trumpai gydant protonų siurblio inhibitoriais (PSI), dažniausiai omeprazoliu.
24 valandų Ph-metrija. GRR atveju informatyvi tik dviejų/trijų daviklių (stemplės distalinės, proksimaliosios dalių ir ryklės) pH-metrija, kai registruojamas refliuksas į stemplę ir ryklę. Refliuksas konstatuojamas, kai pH sumažėja < 4 ir trunka ne trumpiau kaip 4 sek. (B. Mattheivs ir kt., 1999). Vaikams patologinė būklė nustatoma, kai registruojama daugiau nei 10 ryklės refliukso epizodų per parą (L. Halstead, 1999). Indikacijos šiam tyrimui:
• stipraus mažų vaikų refliukso požymiai,
• gydymas PSI neveiksmingas (nustačius patologinį refliuksą, didinama vaisto dozė, kai tyrimo rezultatai normalūs, peržiūrimos ligos priežastys,
• prieš chirurgines antirefliuksines operacijas,
• jei GRR įtariamas po fundoplikacijos.
Diagnostinis testavimas, empiriškai gydant PSI, vienas jautriausių ir specifiškiausių šiuolaikinės GRR diagnostikos tyrimų. Nors amžiaus ribos nėra, tyrimas dažniausiai atliekamas vyresniems vaikams. Fmpirinis efektyvių skrandžio sekreciją slopinančių vaistų (PSI) vartojimas pagrįstas priežastinio ryšio tarp refliukso ir netipinių GERL simptomų nustatymu. Įrodytas patikimas ryšys tarp pH-metrijos duomenų ir teigiamo PSI testo rezultatų. Dažniausiai gydoma omeprazoliu pagal vaiko amžių, paros dozę dalijant į dvi dalis. Šiuo metu rekomenduojama testo trukmė - 4 savaitės. Kartu patartina keisti ligonio mitybos ir gyvensenos įpročius, kurie gali skatinti refliuksą. Per 4 testo savaites apie 60% pacientų atsakas būna teigiamas. Jeigu gydymas veiksmingas - diagnozė patvirtinama, ir gydymas antirefliuksiniais vaistais tęsiamas, kol išnyksta simptomai. Jeigu gydymas nepakankamai veiksmingas ar neveiksmingas (simptomai nepakinta, sustiprėja ar atsiranda naujų požymių), ligonis siunčiamas gastroenterologo, otorinolaringologo, pulmonologo konsultacijai.
Diferencinė diagnostika. Mažiems vaikams gerklų ir ryklės refliuksą reikia skirti nuo kitų ligų, kurios sukelia stridorą. Kitos dažnesnės priežastys: infekcinis uždegimas, įgimta gerklų patologija, ryklės limfoidinio audinio hiperplazija, gerklų papilomatozė, svetimkūnis. Diferencinė diagnozė remiasi anamneze, apžiūra, rentgeniniu tyrimu, endoskopija. Vyresniems vaikams GRR reikia skirti nuo alerginės ir trauminės kilmės laringito, balso klosčių mazgelių, kurie atsiranda, kai pertempiamas balsas.
Gydymas. Konservatyvus gydymas. Skiriamas pradinis gydymas, kuriuo siekiama išgydyti vaiką, ir palaikomasis, kurio tikslas - kontroliuoti atsinaujinusius simptomus. Yra dvi vaistų pasirinkimo ir gydymo taktikos. Remiantis pirmąja (angį. step down) gydymo taktika, iškart, įtarus ligą, pradedama gydyti efektyviausiais vaistais (PSI). Kartu tai yra ir diagnostinė priemonė (žr. aukščiau). Gavus atsaką (teigiamas PSI mėginys), gydoma, kol išnyksta simptomai. Remiantis tarptautine literatūra ir mūsų tyrimais, diagnozavus ligą, gydoma ilgai - iki 3-6 mėn., kartais dar ilgiau. Vaikas vieną kartą per mėnesį tikrinamas specialisto. Remiantis antrąja (angį. step up) gydymo taktika, pirmiausia skiriami silpniau skrandžio sekreciją veikiantys ar/ir motoriką skatinantys vaistai. Jei nėra efekto, vartojami veiksmingesni PSI. Vartojant prokinetikus ir H7 histaminolitikus, gaunamas geresnis efektas. Pasaulinėje praktikoje vyresniems vaikams ir gydant ryškų mažų vaikų GRR (apnėja, sunkus stenozuojantis laringitas, poklostinė stenozė), taip pat nustačius erozinį ezofagitą, pirmojo pasirinkimo vaistai yra PSI. Kai gydomi kūdikiai ir jaunesni vaikai, turintys nesunkų refliuksą, renkamasi antroji gydymo taktika. Vaikų gerklų ir ryklės refliuksui gydyti pagrindinių vaistų dozavimas. Liga linkusi atsinaujinti, todėl neretai tenka skirti ilgalaikį palaikomąjį gydymą. Šį gydymą galima pradėti, skiriant mažiausią vaisto dozę, kuri kontroliuotų simptomus, arba gydyti įprasta vaisto doze.
Įsidėmėkite: refliuksas yra tik viena gerklų pažeidimo priežasčių, sukeliančių neinfekcinį uždegimą. Todėl, esant neefektyviam gydymui, būtina kartotina otorinolaringologo konsultacija ir kiti papildomi tyrimai.
Chirurginis gydymas indikuotinas, kai liga tiksliai diagnozuota ir konservatyvus gydymas nėra veiksmingas. Taip pat, kai yra refliukso sukeltų gyvybei pavojingų būklių (aspiracija). Atliekamos antirefliuksinės laparoskopinės skrandžio fundoplikacijos. Chirurginio gydymo prognozė blogesnė tiems vaikams, kurių gydymas PSI buvo neveiksmingas. Todėl sergančiųjų gerklų ir ryklės refliuksu chirurginis gydymas nėra pirmojo pasirinkimo metodas.
