Greitai progresuojantis glomerulonefritas - įvairios etiologijos ir patogenezės liga, pasižyminti greitai progresuojančia eiga ir inkstų funkcijos sutrikimu.
Terminija. Greitai progresuojantis glomerulonefritas iš tikrųjų nėra atskira liga. Tai klinikinis terminas, apibūdinantis greitos eigos ir nepalankios baigties glomerulonefritą.
Kitas dažnai vartojamas terminas - ekstrakapiliarinis (arba „pusmėnulinis") glomerulonefritas. Tai patologinis morfologinis terminas, apibūdinantis sunkų inkstų kamuolėlių uždegimą, kurio pagrindinis morfologinis požymis yra puslankio formos fibroblastų, makrofagų ir kapsulės epitelio ląstelių proliferacija - vadinamieji „pusmėnuliai". Greitai progresuojančio ir ekstrakapiliarinio glomerulonefrito terminai kartais tapatinami, tačiau šių terminų reikšmė yra kiek skirtinga: ekstrakapiliarinis glomerulonefritas ne visada greitai progresuoja (anksčiau buvo vartotas ir poūmio glomerulonefrito terminas), o greitai progresuoti gali ir kitos patologinės morfologinės glomerulonefrito formos.
Trečiasis terminas, turintis ryšį su dviem pirmaisiais, - antimembraninis glomerulonefritas. Tai patogenezinis terminas, reiškiantis, kad inkstus pažeidžia kamuolėlių pamatinių membranų antikūnai. Taigi sunki inkstų uždegimo forma vienais atvejais apibūdinama klinikiniu, kitais -patogeneziniu, trečiais -patologiniu morfologiniu terminu. Čia kaip pagrindinis pasirinktas pirmasis jų, tačiau, cituojant literatūrą ir rašant apie atskirus ligos aspektus, vartojami ir kiti terminai.
Sergamumas. Tikslių duomenų apie sergamumą greitai progresuojančiu glomerulonefritu nėra. Suaugusiųjų sergamumas svyruoja nuo kelių iki keliolikos atvejų iš 1 000 000 gyventojų (Maslauskienė R., Urbanavičienė J., 2003). Ekstrakapiliarinis glomerulonefritas sudaro 2-5% visų glomerulonefrito formų. Vaikai serga keliskart rečiau, daugiau - vyresni vaikai ir paaugliai. Berniukai ir mergaitės serga vienodai dažnai.
Etiologija. Dažniausiai greitai progresuojančio glomerulonefrito priežastys nežinomos; tokiais atvejais jis vadinamas pirminiu, arba idiopatiniu. Greitai progresuoti gali įvairios kilmės glomerulonefritas -postreptokokinis, membranoproliferacinis, IgA nefropatija, glomerulonefritas po įvairių infekcinių ligų (infekcinio endokardito, sepsio, B hepatito, lėtinių parazitinių infekcijų). Greitai progresuojantis glomerulonefritas gali būti susijęs su sisteminėmis ligomis - hemoraginiu vaskulitu, sistemine raudonąja vilklige, mazginiu poliarteritu, Vegenerio granulomatoze. Viena greitai progresuojančio glomerulonefrito formų yra Gudpasčerio (Good-pasture) sindromas. Greitai progresuojantį glomerulonefritą gali sukelti ir toksinai (pvz., angliavandeniliai), vaistai (penicilaminas).
Patogenezė. Pagal patogenezę galima skirti tris greitai progresuojančio glomerulonefrito formas: antimembraninį, imunokompleksinį ir mažai imuninį. Pirmoji dažnai būna Gudpasčerio sindromo išraiška, antroji - susijusi su infekcinėmis ir sisteminėmis imuninėmis ligomis (greitai progresuojantis postreptokokinis glomerulonefritas, šuntinis nefritas, sisteminės raudonosios vilkligės nefritas), trečioji - susijusi su vaskulitais (mazginiu poliarteritu, Vegenerio granulomatoze).
Vaikams dažniausiai pasitaiko imunokompleksinis variantas. Nustatyta, kad greitai progresuojančio glomerulonefrito formos gali būti susijusios su tam tikrais žmogaus leukocitų antigenų (HLA) tipais. Tai rodo, kad imlumas ligai priklauso nuo individualių organizmo savybių. Galbūt etiologinis veiksnys pažeidžia kapiliarų pamatinės membranos vientisumą ir kraujo plazmos sudedamųjų dalių patenka į kapsulės ertmę. Tai sukelia ekstrakapiliarinę proliferaciją.
Patologinė anatomija. Patologiniu morfologiniu požiūriu greitai progresuojantis glomerulonefritas dažniausiai apibūdinamas kaip difuzinis ekstrakapiliarinis proliferacinis glomerulonefritas (Laurinavičius A., 2001). Pagrindinis jo požymis - puslankio formos ląstelių proliferacija (vadinamieji „pusmėnuliai"), gaubianti ir spaudžianti kapiliarų kilpas. Kapiliarų pluoštas esti labai suspaustas, bekraujis. Be to, būna ryški kapiliarų endotelio ir mezangiumo ląstelių proliferacija (panašiai kaip sergant postreptokokiniu glomerulonefritu) ir segmentinė kapiliarų kilpų nekrozė. Elektroniniu mikroskopu pradinėse stadijose matosi ląstelių ir fibrino sankaupų, taip pat kapiliarų pamatinės membranos įtrūkimų. Intersticinis audinys dažniausiai būna pabrinkęs, jame matosi limfocitų, plazminių ląstelių, kartais neutrofilų ir makrofagų infiltracija. Vėlyvesnėse stadijose pasireiškia kanalėlių atrofija ir tarpinio audinio fibrozė.
Imunofluorescencinės mikroskopijos metodu nustatomi trijų rūšių pokyčiai, atitinkantys minėtus tris patogenezės variantus: pirmuoju atveju -difuziniai linijiniai IgG ir komplemento trečiojo komponento (C3) intarpai pamatinėse membranose (antimembraninis glomerulonefritas); antruoju atveju būna granuliarinių IgG ir dažnai C3 sankaupų išilgai kapiliarų sienelių ir mezangiume; trečiajam variantui būdinga tai, kad glomeruluose nesimato nei autoantikūnų, nei imuninių kompleksų intarpų.
Glomerulų sklerozė vyksta gana greitai - dažnai dauguma kamuolėlių sklerozuojasi per 3 mėnesius. Tada nustatyti ekstrakapiliarinę glomerulonefrito kilmę gali būti sunku. Patologinis morfologinis vaizdas būna panašus, tiek kai greitai progresuojantis glomerulonefritas esti pirminis, tiek kai jis susijęs su sisteminėmis ligomis.
Klinika ir dianostika. Ligos pradžia dažniausiai būna ūmi, neretai -po kvėpavimo takų ligos simptomų, karščiavimo. Gali būti prodromo reiškinių: vaikui skauda raumenis, sąnarius, nugarą, pilvą, apima silpnumas. Būdingas ūminis nefritinis sindromas: pabrinkimai, hipertenzija, oligurija, proteinurija, hematurija, sutrikusi inkstų veikla (padidėja kreatinino, šlapalo koncentracija). Neretai kurį laiką (iki kelių savaičių) būna tik hematurija.
Hemoglobino dažnai būna mažiau kaip 90 g/l, mažakraujystė paprastai esti normochrominė. Kartais būdinga lengva hemolizė, neretai -nedidelė ar vidutinė trombocitopenija. Paprastai padidėja ENG. Daugiau kaip 70% ligonių proteinurija būna vidutinė arba didelė (daugiau kaip 3 g per parą). 50-85% ligonių esti makrohematurija; dažnai šlapime padidėja ir leukocitų skaičius, matosi eritrocitinių bei kitokių cilindrų.
Daugumai ligonių pablogėja inkstų funkcija - padidėja šlapalo ir kreatinino koncentracija kraujyje, sumažėja glomerulų filtracija. Dėl inkstų funkcijos nepakankamumo gali būti hiperkalemija, hiponatremija, acidozė, padidėjusi fosforo koncentracija. Dažnai sumažėja albumino koncentracija. C3 ir C4 koncentracija paprastai esti normali. Gali būti antineutrofilinių citoplazmos antikūnų (ANCA).
Greitai progresuojantį glomerulonefritą reikia skirti nuo kitų glomerulonefrito formų, sisteminių ligų. Jo pradžia kartais panaši į ūminio postreptokokinio glomerulonefrito, bet ligonio būklė esti sunkesnė: ryškesnė mažakraujystė, oligurija, inkstų funkcija labiau sutrikusi, dažnai būna ir nefrozinis sindromas. Jei negalima skirti pagal ligos simptomus ir laboratorinius pokyčius, daroma inkstų biopsija.
Gydymas. Pirmiausia gydoma simptomus mažinančiomis priemonėmis - diuretikais, vaistais nuo hipertenzijos. Kartu intensyviai gydoma imunosupresiniais vaistais. Pradedama gydyti pūkinėmis metilprednizolono dozėmis (po 30 mg/kg, bet ne daugiau kaip 1 g) į veną 60-90 min. trukmės infuzija kas antrą dieną 1-2 savaites, paskui - prednizolono tabletėmis po 2 mg/kg per parą vieną mėnesį; vėliau dozė palaipsniui mažinama. Kartu paprastai gydoma ir citostatikais (ciklofosfamidu) arba kitais imunosupresantais (ciklosporinu), antitrombocitiniais vaistais (dipiridamoliu). Kai yra cirkuliuojančių antimembraninių antikūnų, intenšyviai gydoma pakaitiniais plazmos perpylimais. Dažnai ligonius greitai tenka pradėti dializuoti.
Prognozė. Ligos eiga ir baigtis priklauso nuo ligonio amžiaus, predisponuojančiųjų veiksnių, hipertenzijos, inkstų veiklos sutrikimo laipsnio, cirkuliuojančių antimembraninių antikūnų, glomerulų pokyčių laipsnio. Glomerulonefritas greitai progresuoja, kai „pusmėnuliai" apima daugiau kaip 50-60 % glomerulų. Blogesnės baigties rodikliai taip pat yra išplitusi glomerulų nekrozė, fibroziniai „pusmėnuliai", tubulointersticinis uždegimas ir fibrozė. Kol nebuvo šiuolaikinių gydymo priemonių, inkstų funkcija per keletą savaičių ar mėnesių visiškai sutrikdavo arba ligoniai mirdavo. Kai jau ligos pradžioje reikia dializės, daugumai tokių ligonių inkstų funkcija taip ir lieka sutrikusi.
