Tuberkuliozė (tuberculosis) - infekcinė liga, kurią sukelia tuberkuliozės mikobakterijos (Mycobacterium tuberculosis; TM) kompleksas. Šios ligos sukėlėją 1882 m. atrado Robertas Kochas (Koch; Vokietija).
Paplitimas. Kasmet pasaulyje diagnozuojama per 8 mln. susirgimų tuberkulioze. Iš viso sergančiųjų yra apie 20 mln., maždaug pusė jų serga atvira tuberkulioze.
Pastaraisiais metais susirgimų tuberkulioze daugėja visame pasaulyje.
Lietuvoje per 1989-1999 metus sergamumas tuberkulioze padvigubėjo tiek tarp vaikų, tiek tarp suaugusiųjų. 1999 m. tuberkulioze sirgo 91,0 iš 100 000 suaugusiųjų. Kas antras sergantysis būna epidemiologiškai pavojingas: serga atvira plaučių tuberkulioze.
Vaikams tuberkuliozė diagnozuojama dažniau ankstyvoje stadijoje. Pagal klinikinę struktūrą 75-80% vaikų serga tarpuplaučio limfmazgių tuberkulioze, retai pasitaiko sunki išsisėjusi miliarinė tuberkuliozė, tuberkuliozinis meningitas. Atvira tuberkulioze vaikai serga retai.
Didėja tuberkuliozės mikobakterijų atsparumas antituberkulioziniams vaistams. Tokiomis mikobakterijomis užkrėsti vaikai sunkiai gyja.
Etiologija. Tuberkuliozę gali sukelti trys mikobakterijų tipai: žmogaus - typus humanus, galvijų - typus bovinus ir Afrikos (tarpinis) - typus africanus. Lietuvoje labiausiai paplitusios ir pavojingos žmogaus tipo bakterijos. Šalyse, kur paplitusi galvijų tuberkuliozė, ir žmonės gali užsikrėsti šio tipo mikobakterijomis.
Tuberkuliozės bakterijos yra labai atsparios, išlieka ilgai ir įvairiomis sąlygomis. Skystuose skrepliuose jos gali gyvuoti ir išlaikyti savo patogenines savybes apie pusmetį, užkrėstuose minkštuose daiktuose, vandenyje, ant sienų - kelis mėnesius. Jos nebijo šalčio. Tiesioginiai saulės spinduliai tuberkuliozės mikobakterijas naikina, bet kad jos žūtų, reiktų bent valandos „kepinimo". Greičiausiai (po 2 min.) mikobakterijos žūva virinant. Sausas karštis (pvz., drabužių lyginimas 200°C temperatūroje) tuberkuliozės bakterijas taip pat naikina.
Žmogaus organizme tuberkuliozės mikobakterijos kartais įgyja netipinę formą ir savybes. Esti vadinamųjų „L" formos bakterijų, kurios tūno fagocituose ar, persirgus tuberkulioze, sukalkėjimuose. Jei imuninė sistema nusilpsta, infekcija gali išplisti organizme.
Dažniausiai tuberkuliozės mikobakterijomis užsikrečiama:
• per orą,
• per maistą,
• liečiant užkrėstus daiktus,
• per amniono vandenis,
• per placentos kraujagysles,
• organizmo viduje (iš gretimų organų, taip pat limfogeniniu, hematogeniniu ar bronchogeniniu būdu).
Jei tuberkuliozinių komplikacijų pasitaiko po skiepijimo BCG vakcina, tai - mažai virulentiškų bakterijų (t. bovinus) kilmės pažeidimas.
Tuberkuliozė kaip liga nėra paveldima, bet paveldimas didesnis ar mažesnis atsparumas jai. Vaikystėje vienodai dažnai ja serga ir mergaitės, ir berniukai. Lemiamas veiksnys -bendravimas su sergančiuoju tuberkulioze, ypač atvira.
Patogenezė. Tuberkuliozės bakterijos - tai aerobai. Dažniausia jų i l.mginimosi vieta - kvėpavimo sistema. Atsižvelgiant į bakterijų kiekį u patogeniškumą, organizmo imuninės sistemos gynybą, tuberkuliozes mikobakterijos gali daugintis ir plisti iš lėto (tuomet nebūna klinikinės išraiškos), arba prasideda specifinis ir paraspecifinis uždegimas. I '.įlėkusios į kūno audinį, mikobakterijos atpažįstamos kaip kenksmingos: per biocheminių ir ląstelinių reakcijų grandinę organizme vystosi lėto tipo alerginė reakcija ir apie tuberkuliozės bakterijas susidaro specifinė granuloma, vadinamasis tuberkulas.
Tipiniais atvejais nuo užsikrėtimo iki lėto tipo alerginės reakcijos išryškėjimo - teigiamos tuberkulino reakcijos odoje - praeina apie pora mėnesių. Jei organizmas infekciją izoliuoja, tuberkuliozės bakterijos toliau nesidaugina, bet buvusią imuninę kovą liudija nedidelė limfinio audinio hiperplazija, pasižyminti produkcinio, tuberkuliozei būdingo uždegimo elementais. Ligos požymių gali nebūti.
Tuberkuliozei plintant, susidaro granuliacinis audinys, prasideda eksudacija, kazeozinė nekrozė. Tuberkuliozės bakterijų patenka į kraujotaką. Jei dar ir nėra kliniškai makroskopiškai pastebimų anatominių pakitimų, šiuo periodu jau atsiranda funkcinių sutrikimų, charakterizuojamų kaip intoksikacija. Ar tuberkuliozės bakterijomis užkrėstas vaikas susirgs, ar ne - tai priklauso nuo makroorganizmo atsparumo, taip pat nuo bakterijų gausos ir patogeniškumo. Turi reikšmės įgimtas vaiko atsparumas ir įgytas specifinis imunitetas. Kuo vaikas mažesnis, tuo jo imunitetas silpnesnis - tuomet gausiau dauginasi ir plinta tuberkuliozės bakterijos, gresia sunkesnė klinikinė tuberkuliozės forma, pvz., diseminuotamiliarinė tuberkuliozė, tuberkuliozinis meningitas. Ypač tuberkuliozės infekcija grėsminga neskiepytiems BCG vakcina kūdikiams.
Patologinė anatomija. Makroskopiškai tuberkuliozę galima įtarti pagal kazeozei būdingą „varškinį" nekrozinį audinį (limfmazgiuose, plaučiuose), kavernas, susidariusių uždegiminių infiltratų vietą. Tuberkuliozei nustatyti būtina specifinės granulomos morfologija: kazeozinė nekrozė, apsupta epitelioidinių ląstelių, Pirogovo-Langhanso gigantai, kartais ir tuberkuliozės mikobakterijos. Histologinį biopsinės medžiagos tyrimą galima papildyti, identifikuojant tuberkuliozės bakterijas. Tuomet mikroskopu pastebėtos rūgštims atsparios bakterijos auginamos specialiose skystose ar kietose terpėse. Jei mikobakteriologai nustato, kad tai -tuberkuliozės mikobakterijos, diagnozuojama tuberkuliozė.
Tuberkuliozę nustatyti padeda ir imuniniai tyrimai, kai antituberkuliozinių antikūnų randama patologiniuose skysčiuose, pvz., krūtinplėvės punktą te, smegenų, perikardo skystyje.
Klasifikacija. Dešimtojoje tarptautinėje ligų klasifikacijoje vaikų tuberkuliozės klinikinės formos apibūdinamos pagal specifinio proceso vietą, įrodytą bakteriologinį ir morfologinį specifiškumą. Dažniausios vaikų tuberkuliozės klinikinės formos:
pirminė kvėpavimo organų tuberkuliozė, patvirtinta bakteriologiškai ir histologiškai,
pirminė kvėpavimo organų tuberkuliozė, kai neminimas bakteriologinis ar histologinis patvirtinimas,
nervų sistemos tuberkuliozė,
tuberkuliozinis meningitas,
tuberkuliozinis meningoencefalitas,
kaulų ir sąnarių tuberkuliozė,
urogenitalinė tuberkuliozė,
tuberkuliozinė periferinė limfadenopatija,
žarnų, pilvaplėvės ir pasaitų limfmazgių tuberkuliozė,
odos tuberkuliozė,
akių tuberkuliozė,
miliarinė tuberkuliozė,
dauginė (generalizuota) ūminė miliarinė tuberkuliozė,
įgimta tuberkuliozė,
tuberkuliozės padariniai.
Svarbiausios rizikos grupės, kai kyla grėsmė susirgti tuberkulioze:
• nenormali tuberkulino mėginio reakcija (užsikrėtus tuberkuliozės mikobakterijomis),
• bendravimas su sergančiaisiais tuberkulioze ir jos poveikis,
• neskiepyti BCG vakcina vaikai (ypač iki 3 m. amžiaus),
• problemos, susijusios su gyvenamąja vieta ir ekonominėmis sąlygomis,
• tinkamo maisto stoka,
• ypatingas skurdas,
• mažos pajamos,
• nepakankama socialinė apsauga ir gerbūvis.
Klinikiniai pirminės tuberkuliozės ypatumai. Klinikiniai šios tuberkuliozės požymiai priklauso tiek nuo makroorganizmo ypatumų, tiek nuo tuberkuliozės mikobakterijų kiekio, jų patogeniškumo. Skirtingais amžiaus periodais esti kitokia klinikinė forma, pvz., kūdikiams n mažiems vaikams, ypač neskiepytiems, pasitaiko hematogeninė diseminuota, dažniausiai miliarinė tuberkuliozė, tuberkuliozinis meningitas. Vėlesniuoju, mokyklinio amžiaus periodu dažniausia tarpuplaučio limfmazgių tuberkuliozė. Pirminei vaikų tuberkuliozei būdinga:
• specifinė organizmo sensibilizacija; dėl to išryškėja teigiama reakcija į tuberkulino mėginį,
• tuberkuliozės bakterijos plinta limfogeniniu ir hematogeniniu keliu, dažnai lokalizuojasi limfmazgiuose,
• atokiai nuo tuberkuliozės židinio ir aplink jį kyla paraspecifinių reakcijų,
• atsiranda poliserozitų,
• gyjant susidaro kalcinatų.
Teigiama reakcija į tuberkulino mėginį odoje yra organizmo sensibilizacijos, bet ne ligos išraiška.
Periferiniai limfmazgiai vaikui gali padidėti dėl įvairių priežasčių (tiek virusinės, tiek bakterinės kilmės, taip pat povakcininiu periodu po skiepijimo BCG vakcina). Jei yra ir daugiau pirminės tuberkuliozės požymių, jie gali būti svarbūs šalia kitų diagnostikos kriterijų.
Infekcijos plitimo periodu vyksta paraspecifinės reakcijos, kurios gali reikštis bendrojo pobūdžio požymiais: astenovegetaciniu sindromu, subfebrilia kūno temperatūra, recidyvuojančiomis bei lėtinėmis uždegiminėmis ligomis ar/ir ribotais pakitimais (mazgine eritema, konjunktyvitu).
Serozinių dangalų tuberkuliozė, pvz., pleuritas - tai dažnėjanti klinikinė tuberkuliozės forma. Galimi bet kurios ertmės serozinių dangalų uždegimai, kurie būna difuziniai ar riboti.
Kalcinatai, kaip vaikų tuberkuliozės gijimo pasekmė, pastaraisiais metais pastebimi retai, nes anksti diagnozavus ir sėkmingai gydant patologiniai pokyčiai rezorbuojasi.
Dažniausiai pasitaiko šios vaikų pirminės kvėpavimo organų tuberkuliozės formos: vyresniems vaikams tarpuplaučio limfmazgių tuberkuliozė ir plaučių tuberkuliozė mažiems vaikams.
KVĖPAVIMO ORGANŲ TUBERKULIOZĖ
Atvira kvėpavimo organų tuberkuliozė, pagal PSO ekspertų formulavimą, nustatoma, jei rūgštims atsparių bakterijų rasta:
• dviejuose skreplių tepinėliuose ir rentgeninis plaučių vaizdas bū
dingas tuberkuliozei ar panašus, • nors viename tepinėlyje, o rentgeniniai pokyčiai plaučiuose būdingi tuberkuliozei,
• bent viename tepinėlyje, ir tuberkuliozės mikobakterijos auga terpėse.
Aktyvi neatvira kvėpavimo organų tuberkuliozė nustatoma, jei:
• rentgeniniai pokyčiai plaučiuose būdingi tuberkuliozei, bet dviejuose tepinėliuose rūgštims atsparių bakterijų neaptikta,
• tiriant mikroskopu tepinėlyje rūgštims atsparių bakterijų nerasta, bet įrodyta, kad tos pačios medžiagos pasėlyje auga TM.
PIRMINIS TUBERKULIOZĖS KOMPLEKSAS
Pirminis tuberkuliozės kompleksas formuojasi ten, kur pirmiausia pateko tuberkuliozės mikobakterijų. Jei jos nusėdo plaučiuose - pirminis tuberkuliozės kompleksas, t. y. pirminis tuberkuliozės židinys, jungiantis limfangoitas ir tam organui ar jo daliai priklausančių limfmazgių uždegimas prasidės krūtinės ląstoje. Jei mikobakterijų praryjama su maistu, pirminis kompleksas gali būti pilve. Jei pirminis tuberkuliozės židinys yra odoje, kompleksą sudarys ir artimiausia limfmazgių grupė. Panašus kompleksas kartais esti po skiepijimo nuo tuberkuliozės kaip povakcininė komplikacija, kuri apibūdinama tik kaip limfadenitas pažastyje.
PIRMINIS TUBERKULIOZES KOMPLEKSAS PLAUČIUOSE, ARBA PIRMINĖ TUBERKULIOZINĖ PNEUMONIJA
Tai specifinis uždegimas plaučiuose, pažeidžiantis ir limfmazgius, esančius plaučių šaknyje. Pasitaiko mažiems vaikams, rečiau - paaugliams, tik ką užsikrėtusiems tuberkulioze. Gali apimti vieną ar kelis plaučių segmentus, visą skiltį.
Si tuberkuliozė dažniausiai progresuoja palaipsniui, jai būdingi intoksikacijos požymiai, rečiau būna ūminė, panaši į pneumonijos eiga. Negydant, vėlesnės fazės metu gali išryškėti komplikacijos, pvz., pleuritas, atelektazė; infekcija gali išsisėti plaučiuose ar kituose organuose.
Pediatrai iš pradžių dažnai tai gydo kaip plaučių uždegimą. Ligos požymiai aprimsta ir rentgeninis vaizdas pagerėja laikinai dėl paraspecifinio uždegimo rezorbcijos, ypač kai skiriama plataus spektro antibiotikų.
Diagnozę galima nustatyti, kai, atlikus tuberkulino mėginį, patvirtinama pirminė tuberkuliozės infekcija, išsiaiškinama apie ligonio bendravimą su sergančiuoju tuberkulioze, ligonio sveikata, neduodant antituberkuliozinių vaistų, nesitaiso, tiriant rentgenu pastebimas tik menkas pagerėjimas, TM randama skrepliuose ar skrandžio išplovose.
Krūtinės ląstos rentgenogramose patologinių pokyčių matoma mėnesiais. Gydant jie gali visiškai rezorbuotis, jei liga diagnozuota infiltracijos fazės periodu. Tačiau, jei vyravo produkcinio tipo uždegimas, vystosi sklerozė, standėjimas, kalkėjimas, inkapsuliacija. Limfmazgiuose regeneraciniai pokyčiai vyksta lėčiau ir ilgiau negu plaučiuose.
Galimos komplikacijos:
• pleuritas, dažniausiai eksudacinis,
• hematogeninė generalizacija (lėtinė stambiažidininė diseminacija, ūmi miliarinė tuberkuliozė),
• limfogeninė generalizacija (ne tik tarpuplautyje, bet galimas ir specifinis mezenterinių bei periferinių limfmazgių uždegimas),
• pirminė plaučių kaverna (pirminis tuberkuliozės židinys plaučiuose dėl autolizės suyra),
• bronchogeninė diseminacija plaučiuose,
• lėtinė pirminė tuberkuliozė, ypač kai esti limfadenitas ir netinkamai gydoma,
• specifinis serozinių dangalų uždegimas,
• meningitas,
• pneumotoraksas.
KAZEOZINĖ PNEUMONIJA
Kazeozinė pneumonija - tai tuberkuliozės mikobakterijų sukeltas uždegimas, kai dėl gausių TM plinta specifiniai pakitimai, sutrinka plaučių audinio mityba, vyksta jo nekrozė. Klinikinis vaizdas panašus kaip sergant paprasta pneumonija, bet, jei neskiriama antituberkuliozinių vaistų, prasta ligonio būklė nesitaiso.
Mikroskopiniame kraujo vaizde gali būti neutrofilų formulės nuokrypis į kairę, didėjanti leukocitozė, pagreitėjęs ENG arba jau ir leukopenija, limfopenija. Rentgenogramose atsiranda skiltinei pneumonijai būdingų pakitimų, kartais, ypač tomogramose pastebima irimo ertmių. Tuberkuliozės mikobakterijų randama skrepliuose, jos auga terpėse. Kai reakcija į tuberkulino mėginį neigiama, nevalia atmesti tuberkuliozės galimybės.
Svarbu išsiaiškinti ligonio anamnezę: gal jis bendravo su sergančiuoju tuberkulioze, gal neatsparus infekcijai.
Diagnostikai gali padėti medžiaga, paimta bronchoskopuojant: TM galima aptikti mikroskopu, skubiai jas auginti skystoje terpėje pagal Bakteko (Bacteco) tyrimų sistemą, rasti kazeozės ir kitų būdingų elementų. Kaip papildoma priemonė taikomi imuniniai tyrimai: svarbus specifinis kriterijus - kraujo serume ar pleuros eksudate padaugėja antituberkuliozinių antikūnų. Diagnostikai turi reikšmės tuberkulino slopinama limfocitų migracija, taip pat limfocitų transformacija į blastus.
Būtina skirti nuo streptokokinės kilmės pneumonijos, kai esti ertlilių - nuo stafilokokinės, žarnyno lazdelės sukeltos pneumonijos, navikų.
Jei skrepliuose ar bronchų sekrete aptinkama kitų bakterijų, tai ne visada paneigia tuberkuliozės galimybę. Įsidėmėtina, kad tuberkuliozės mikobakterijos auga ilgai ir specialiose terpėse.
Tuberkuliozės įrodymui svarbūs du kriterijai:
• tepinėlyje randama tuberkuliozės mikobakterijų;
• tiriant histologiškai, aptinkama specifinii) granulomų.
TARPUPLAUČIO LIMFMAZGIŲ TUBERKULIOZĖ (TLT)
Tai dažniausia vaikų tuberkuliozės forma, pradinė tuberkuliozė, kai infekcija sulaikoma jos „gaudymo" barjere - viename ar keliuose limfmazgiuose. Dėl to prasideda specifinis šių limfmazgių uždegimas.
Klinikinis vaizdas priklauso nuo apimties. Kai pažeidžiamos 1-2 limfmazgių grupės, būdingi intoksikacijos požymiai, apatija, dažnai skauda galvą, pablogėja apetitas, būna nepastovi subfebrili temperatūra, kosulys. Tai trunka kelias savaites, mėnesius. Pablogėjusi savijauta, padidėjusi kūno temperatūra kartais laikomi ūminės ligos, pvz., gripo, bronchito, požymiais.
Gydymas antibiotikais gali laikinai pagerinti sveikatos būklę, nes sumažina paraspecifinį uždegimą, tačiau specifinis uždegimas lieka, stiprėja arba „rusena".
Priešakninė tarpuplaučio sritis yra labai svarbi, nes, be ten esančių stambiųjų bronchų ir kraujagyslių, driekiasi daug nervų ir ganglijų, reguliuojančių ekstrapulmonines funkcijas. Esant TLT, galimi perifokaliniai neuritai, įvairių funkcijų (pvz., virškinimo, kraujotakos) sutrikimai.
Gali prasidėti paraspecifiniai vaskulitai ir bronchus maitinančių kraujagyslių uždegimai, lemiantys distrofinius pokyčius plaučiuose.
Sergant TLT, perivaskuline limfos tėkme tuberkuliozės mikobakterijos gali patekti į bronchų gleivinę, net jei bronchas ir neprakiuręs.
Diagnozės patvirtinimo kriterijai tokie pat kaip pirminio tuberkuliozės komplekso atveju, betrentgeniniai pokyčiai būdingi plaučių šaknų pažeidimams: sumažėjęs jų struktūriškumas, išplitęs šešėlis, galimas paratrachėjinių, bifurkacinių limfmazgių padidėjimas, dažniau nėra simetrijos.
Pagal rentgeninį vaizdą skiriamos 3 TLT formos: I. Mažoji forma: pažeisti 1-2 limfmazgiai, jų šešėlių skersmuo apie
1 cm. Diagnozuojama pagal netiesioginius požymius: sumažėjusį plaučių šaknų struktūriškumą, peribronchitui būdingas „paukščio akis", ryškesnį plaučių piešinį perihiliariai, plokščią - kviečio grūdo pavidalo limfmazgio šešėlį ar/ir be jo.
2. Infiltracinė forma: neryškiomis ribomis, nestruktūrinė plaučio šaknis ar paramediastininis pritemimas, padidėjusi tarpuplaučio šešėlio apimtis, galimi tuberkuliozės išsisėjimo požymiai.
3. Tumorinė forma: policikliniai limfmazgių šešėliai plaučių šaknyse ar šalia trachėjos.
Galimos komplikacijos:
plaučio dalies atelektazė,
retrogradinis TM plitimas,
hematogeninė diseminacija: ūminė - miliarinė tuberkuliozė, tuberkuliozinis meningitas, lėtinė - ekstrapulmoninė tuberkuliozė,
bronchogeninė diseminacija,
kraujavimas,
deformuojantis peribronchitas, bronchektazės,
perikarditas. Skirti TLT dažniausiai tenka nuo:
adenopatijų - tarpuplaučio limfmazgių padidėjimo, esant kitai ligai, pvz., sinusitui, plaučių uždegimo, bronchito, cistinės fibrozės, sarkoidozės, tarpuplaučio navikų, anatominių ypatumų, jų šešėlių: stambiųjų kraujagyslių, užkrūčio liaukos, kalkėjančios šonkaulio kremzlės, įgimtų anomalijų, šaltojo paravertebralinio pūlinio, širdies pažeidimų ir hipervolemijos, paramediastininio pleurito.
TUBERKULIOZINIS PLEURITAS
Tuberkuliozinis pleuritas gali būti plaučių tuberkuliozės komplikacija arba ekstrapulmoninė liga - pleuros tuberkuliozė. Tai dažnėjanti tuberkuliozės forma. TM į pleurą patenka limfagyslėmis arba iš po pleura esančio židinio plaučiuose. Specifinės infekcijos įjautrintoje pleuroje net ir nedaug mikobakterijų sukelia eksudaciją; tai infekcinisalerginis pleuritas. Dėl gausios tuberkuliozės infekcijos pleuros lapeliai pabrinksta, infiltruojami uždegiminiais elementais, pleuros ertmėje vis daugiau kaupiasi eksudato.
Iš pradžių gali būti ilgalaikis - savaitėmis ir mėnesiais trunkantis nedidelis karščiavimas, apatija, kosulys. Paskui pradeda skaudėti šoną .ir nugarą. Pleuritui būdingas sausas, trumpas, besikartojantis, be atsikosėjimo kosulys. Auskultuojant pleurito pradžioje girdimas pleuros Irynimosi garsas, susilpnėjęs kvėpavimas. Vėliau pleuros trynimosi girgždesys nyksta, plinta susilpnėjusio kvėpavimo plotas. Dėl paraspecifinių pokyčių plaučiuose gali girdėtis drėgnų karkalų. Stiprėja dusulys, skausmas, karščiavimas.
Labai svarbus rentgeninis tyrimas, kuris paprastai lemia eksudacinio pleurito diagnozę.
Diagnozė patvirtinama, kai eksudate aptinkama TM, ištyrus morfologiškai nustatoma plaučių ar pleuros tuberkuliozė. Tikslinga eksudatą iš karto sėti į specialią Bakteko terpę, tirti antituberkuliozinių antikūnų kiekį imunologinėje laboratorijoje.
Gydant pagal TM jautrumą skiriami keli antituberkulioziniai preparatai, iš pradžių, kol pleuros ertmėje yra skysčio, ir gliukokortikoidai. Antituberkuliozinių vaistų galima švirkšti į pleuros ertmę.
Serozinis skystis pleuros ertmėje rezorbuojasi lengvai. Pūlinį eksudacinį pleuritą - empiemą tenka gydyti chirurgams. Sergant sausuoju-fibrinoidiniu pleuritu, ant pleuros susidaro ląstelių nuosėdos, galimi suaugimai.
Kad kuo mažiau būtų sąaugų, aprimus ūminiam uždegimui, patartina kvėpavimo gimnastika ir kitokie sąaugas mažinantys gydymo būdai.
PONSE REUMATAS
Ponse (Poncet) reumatas - reta tuberkuliozės išraiška. Dėl bakteremijos vyksta organizmo specifinė sensibilizacija, daugelyje organų ir sistemų prasideda uždegimai - paraspecifinė tuberkuliozė.
Paraspecifinės reakcijos gali kilti aplink specifinį židinį, bet gali atsirasti ir visai atskiruose organuose ar audiniuose. Vyraujantys šių uždegiminių reakcijų elementai - makrofagai ir limfocitai. Yra keli paraspecifinių reakcijų tipai:
1. Difuzinė makrofagų reakcija vyksta intersticiniame audinyje, vidaus organuose, seroziniuose dangaluose, miokarde. TM minėtuose audiniuose šiuo periodu nerandama.
2. Zidininė makrofagų reakcija dažniausiai būna miokarde perivaskulinių granulomų pavidalu, kurios panašios į reumatines granulomas; jas galima vadinti reumatoidinėmis.
3. Difuzinių ir židininių limfohistiocitinių infiltratų susidaro kapsulėse ir organų (plaučių, miokardo, inkstų, kepenų, nervų kamienų, sinovinių dangalų) stromoje. Tai lemia intersticinį miokarditą, nefritą, hepatitą, neuritą, kuriam būdinga destrukcija ir kt. Jei ląstelių proliferacija gausi, gijimo fazės metu galima cirozė, sklerozė.
4. Nespecifiniai mikrocirkuliacinio tinklo vaskulitai, pvz., koronaritai. Kadangi nėra specifinių elementų, reakcijos eiga yra greito tipo ir nuo reumato skirti sunku.
5. Fibrinoidinė nekrozė gali būti toksinės kilmės, lydima trombų susidarymo. Tai vyksta specifiniame židinyje arba toliau nuo jo.
Ponse reumatas visada skirtinas nuo streptokokinės kilmės reuma
to, kolagenozių ir daugelio kitos kilmės uždegimų.
HEMATOGENINĖ DISEMINUOTA TUBERKULIOZĖ (HDT)
Landuzy (Lcmdouzy) sepsis - sunkiausia HDT klinikinė forma. Šios retai pasitaikančios ligos priežastys - silpnas makroorganizmo imunitetas, gausi ir patogeninė TM infekcija. Bakterijos išsisėja visuose organuose, jų galima rasti tiriant mikroskopu. Ši tuberkuliozės forma pasitaiko sergantiesiems AIDS. Jos metu nesusidaro specifinių granulomų, nebūna lėto tipo organizmo sensibilizacijos - nėra reakcijos į tuberkulino mėginį.
Klinikinis vaizdas panašus į sepsio: ligonis karščiuoja, dūsta, kartais kosti, padidėja kepenys, blužnis, auskultuojant plaučiuose kartais girdimi karkalai. Diagnozę lemia aptiktos TM, anamnezė, židiniai plaučiuose, nespecifinio ir specifinio imuniteto nepakankamumo rodikliai.
Miliarinė tuberkuliozė - dažnesnė HDT klinikinė forma - gali būti pirminio tuberkuliozės židinio bet kuriame organe, ypač plaučiuose, komplikacija. Dažniau serga kūdikiai ir neskiepyti nuo tuberkuliozės vaikai.
Pagal eigą gali būti lėtinė ir ūminė, pagal ląstelinius, morfologijos elementus - eksudacinė ir produkcinė. Eksudacinei būdingi acinozinės pneumonijos židinėliai, lydimi limfangoitų, alveolitų, trombovaskulitų, produkcinei - pokyčiai intersticiume. Pagal klinikirų vaizdą miliarinė tuberkuliozė esti pneumoninė, tifoidinė ir meninginė. Hematogeninio išsisėjimo atveju židininių patologinių pokyčių susidaro simetriškai abipus plaučių viršūnių subpleuralinėje ir užpakalinėje dalyje. Būdingas panbronchitas. Galima diseminacija ir kituose organuose, meningitas.
Diferencinei diagnostikai svarbu ieškoti TM infekcijos šaltinio, pirminio tuberkuliozės židinio, mikobakterijų, specifinės granulomos elementų biopsinėje ar bronchų sekreto medžiagoje.
Miliarinių židinių plaučiuose būna retai. Įtartinu atveju turi konmiltuoti kvalifikuotas specialistas, rentgenologas.
Smulkiažidininę miliarinę tuberkuliozę būtina skirti nuo bakterinės n parazitinės kilmės bronchiolito, sepsio, įvairios kilmės alveolitų, šillinės. Tuberkulino reakcija sunkios tuberkuliozės atveju gali būti neadekvati, neigiama.
TUBERKULIOZE SERGANČIO VAIKO MITYBA IR DIENOS REŽIMAS
Tinkamas tokio vaiko režimas - tai griežtai nustatytas miego, valgymo, pasivaikščiojimų, užsiėmimų, žaidimų laikas. Gulėti būtina tik isant sunkiai būklei, ligos pradžioje. Svarbu, kad vaikas kuo daugiau laiko praleistų gryname ore, kad ne tik ilsėtųsi, bet ir būtų užsiėmęs Įdomia veikla. Grynas oras gerina kvėpavimą, tuo pačiu ir kraujotaką. Vasarą tuberkulioze sergantis vaikas privalo visą dieną būti gryname ore, žiemą - ne mažiau kaip 3-4 valandas per dieną (jeigu temperatūra ne didesnė kaip -20°C, vaikas turi pasivaikščioti).
Vaiko organizmą stiprina ir vandens procedūros - dušas, apsitrynimai, apsipylimai. Tuomet dirginamos nervų galūnės ir odos kraujagyslės - dėl to gerėja kraujotaka. Saulės vonių tuberkulioze sergančiam vaikui negalima taikyti. Didelės reikšmės turi fizinė kultūra, ypač gydomoji, naudinga mankšta.
Taisyklinga mityba, kai ji derinama su visais kitais gydymo būdais, gerina bendrą vaiko organizmo būklę. Tuberkulioze sergančio vaiko maiste svarbu išlaikyti pagrindinių maisto medžiagų - baltymų, riebalų i ir angliavandenių - santykį. Žalinga duoti vaikui pernelyg daug riebalų. Taip pat nepageidautini gausūs angliavandeniai, nes jie sulaiko audiniuose vandenį, ir dėl to tuberkuliozės eiga pasunkėja. Baltymai turi didelės reikšmės, įgyjant imunitetą prieš tuberkuliozę. Valgiaraštis turėtų būti įvairus, maistas skaniai paruoštas. Sergantis tuberkulioze vaikas vitaminų per parą turi gauti dvigubai daugiau negu sveikas. Ypač jam reikalingas vitaminas C, kuris didina organizmo atsparumą, gerina maisto medžiagų įsisavinimą. Sergančiajam dar papildomai reikia duoti įvairių, jeigu įmanoma, šviežių sulčių, vaisių. Gydomam izoniazidu vaikui būtinas vitaminas B, traceliuliariai - šarminėje terpėje, vėlesnėmis stadijomis - intraceliuliariai rūgščioje terpėje. Kavernos sienelėje esti neutrali terpė, todėl ją gerai veikia visi antituberkulioziniai preparatai. Bet kuriame uždegimo, ypač kazeozės židinyje, terpė būna rūgšti. Kuo daugiau TM, tuo labiau tikėtina, kad tarp jų yra mažai jautrių vaistams ir atsparių bakterijų, todėl gydyti reikėtų keliais preparatais. Gydymo pradžioje reikalinga intensyvi kasdienė chemoterapija - tuomet jautrios vaistams TM žūva, jų labai sumažėja. Tolimesnis gydymas dviem preparatais pakankamas slopinti nedidelei TM populiacijai. Jei iš pradžių ligonis bus gydomas 1-2 preparatais, ligonio sveikata laikinai pagerės, bet atsparios preparatams bakterijos dauginsis, ir gydymas bus neveiksmingas.
Kai, ypač sergant lėtine diseminuota tuberkulioze, TM nerandama nei mikroskopiniu, nei bakteriologiniu būdu, gydymą reikia dar tęsti, nes gali būti persistuojančių bakterijų, filtruojamųjų ir Lformų, kurių metabolinis aktyvumas susilpnėjęs, bet jos išlieka gyvybingos daugelį mėnesių, net metų.
Dėl tam tikrų priežasčių jos gali suaktyvėti. Tuomet neskiriant anti-tuberkuliozinių vaistų, liga recidyvuoja. Todėl, norint sunaikinti tokias „miegančias" bakterijas, reikia gydyti ilgai. Kartais vaistų duodama su pertraukomis - 2-3 kartus per savaitę.
Nustatyta, kad, vartojant kai kuriuos antituberkuliozinius vaistus, jų veikimas nesibaigia vaisto ir bakterijos kontaktu. Vaistas veikia TM 24 vai. Yra vadinamasis slopinimo periodas, po kurio vėl pradeda daugintis vaistų paveiktos TM. Kai vaistų skiriama su pertraukomis, jos negali būti ilgesnės negu slopinimo periodas, pvz., izoniazidui - 6 dienos, rifampicinui - 3, streptomicinui - 8 dienos. Kuo ilgesnis vaisto vartojimo intervalas, tuo, norint pasiekti teigiamą efektą, duodama didesnė dozė. Palaikomajam gydymui antruoju etapu tinkamiausia vaistų duoti 2-3 kartus per savaitę.
Sergamumo vaikų tuberkulioze mažinimo programa pagal PSO ir Nacionalinę programą. 1. Kad vaikai neužsikrėstų TM, reikėtų:
• mažinti tuberkuliozės židinius - sergančių aktyvia TB suaugusiųjų skaičių,
• sergančiuosius izoliuoti nuo vaikų,
• gerinti socialines ir ekonomines sąlygas,
• laikytis tinkamos sanitarinės kultūros.
Kad užsikrėtusieji nesusirgtų, svarbu:
• taikyti pirminės profilaktikos priemones (skiepyti naujagimius BCG vakcina, mokyklinio amžiaus vaikus revakcinuoti),
• rizikos grupių vaikams taikyti specialias profilaktikos priemones (stiprinti makroorganizmą, skirti chemoprofilaktiką, bakteriocidiškai veikiančią mikroorganizmus).
Kad sergantys tuberkulioze vaikai būtų pagydyti be liekamųjų pokyčių, svarbu:
• ankstyva diagnostika,
• kvalifikuota diferencinė diagnostika ir patogenetinė, kompleksinė terapija,
• pakankamai antituberkuliozinių vaistų, įvertinant ir galimą TM atsparumą.
Profilaktika. Pagrindinis tėvų ir artimųjų uždavinys - stengtis, kad vaikas nebendrautų su aktyvia tuberkulioze sergančiais žmonėmis. Savus ar svetimus senelius ir močiutes, jei jiems tenka būti su vaikais, būtina patikrinti rentgenu ar fluorografu. Asmenys, dirbantys maisto gamyboje, medicinos darbuotojai, tarnaujantys pacientams, vaikų ir jaunuolių mokymo, auklėjimo ir paslaugų įstaigų darbuotojai tikrinami dėl tuberkuliozės prieš darbo ar veiklos pradžią ir kasmet vėliau, kol tęsiama veikla (LR Vyriausybės nutarimas Nr. 544, 1999 m. gegužės 7 d.). Tuberkulioze sergantį žmogų privalu izoliuoti, gydyti. Jeigu šeimoje yra sergantysis tuberkulioze, jis turi gydytis ligoninėje, kol taps nepavojingas aplinkiniams (tuberkuliozė bus neatvira).Visur, kur tik ligonis bebūtų, jis ir jo artimieji privalo laikytis sanitarinės kultūros: I I Igonis turi nekvėpuoti ir nekosėti per arti prie kito žmogaus, ypač vaiko veido. Kosintysis privalo užsidengti burną nosineservetėle, kuri vėliau sudeginama. ' I igonio lova turi stovėti atskirai nuo kitų šeimos narių. Lovos skalbinius reikia virinti, kitą patalynę stengtis kaitinti prieš saulę. Nuo tiesioginių saulės spindulių tuberkuliozės bakterijos žūva per valandą, nuo netiesioginių - per 2 mėnesius. 3. ligonis privalo turėti atskirus indus ir rankšluostį. Indus reikėtų dezinfekuoti (virinti 15 min. 2% sodos skiedinyje). I. Sergančiojo tuberkulioze kambaryje, kad nesikauptų dulkės, pageidautini tik būtini baldai ir daiktai, kuriuos lengva valyti; kambarį privalu dažnai vėdinti. 5, Jei gydytojas rekomenduoja, vaikus nuo sergančiojo reikia izoliuoti.
Ligonio aplinkoje tuberkuliozės bakterijos, kurios gana atsparios aplinkos veiksniams, naikinamos šiais būdais:
1. Mechaniniu būdu, kai infekcijos sukėlėjas pašalinimas tik iš dalies (plaunant vandens srove, valant drėgnu skuduru, dulkių siurbliu, vėdinant).
2. Fiziniu būdu. Tuomet nuorūkos, ligonio skrepliais užterštos servetėlės ar nosinės, šiukšlės, popieriai, maisto likučiai sudeginami. Indai, valgymo įrankiai ir kiti nedegantys daiktai dezinfekuojami karštoje orkaitėje, drabužiai ir patalynė - lyginant juos laidyne 200°C temperatūroje. Virinant tuberkuliozės bakterijos žūva po 2 minučių, pasterizuojant 80°C temperatūroje - maždaug po 5 minučių. Įsidėmėtina, kad tuberkuliozės bakterijos nežūva šaltyje, o dezinfekuojančios medžiagos jų neveikia mažesnėje nei 18°C temperatūroje.
3. Cheminis dezinfekavimo būdas dažniausiai taikomas gydymo įstaigose. Seniai vartojamos veiksmingos dezinfekcijos priemonės - tai chloraminas, chlorkalkių skiediniai, vandenilio peroksidas, etilo alkoholis. Tinkamiausi yra fenolo tirpalai. Dezinfekuojamosios cheminės medžiagos vartotinos tik po specialaus apmokymo, nes jos daugiau ar mažiau kenkia.
Chemoprofilaktika. Ji skiriama tiems vaikams, kurie gyvena kartu su sergančiuoju tuberkulioze arba yra užsikrėtę TM, bet tuberkulioze neserga. Chemoprofilaktika taikoma:
1. PSO rekomenduojamu metodu naujai TM užsikrėtusiems vaikams. Skiriamas izoniazidas 5-10 mg/kg, daugiausia 300 mg per dieną pusmetį, jei žinomas kontaktas - vienerius metus.
2. Naujai užsikrėtusiems vaikams, kai infekcijos šaltinis nežinomas, galima skirti du preparatus dviem etapais: H+R savaitę - 10 d. kasdien, vėliau intermituojamai 2-3 mėnesius, prižiūrint ir tikslinant gydymą dėl galimo vaistų šalutinio poveikio (disbakteriozės ir kt.).
3. Kontaktiniams infekuotiems vaikams, jei žinomas infekcijos šaltinio jautrumas vaistams, skirtinas kontroliuojamas gydymas dviem preparatais. Juos būtina parinkti taip, kad TM būtų jautrios abiem. Jeigu TM atsparios izoniazidui, jį galima skirti kartu su kitu preparatu, kuriam TM jautrios. Pirmąjį mėnesį vaistus būtina vartoti kasdien, antrąjį, trečiąjį - galima intermituojamai.
Specifinė antituberkuliozinė profilaktika - skiepijimas BCG vakcina. 1921 m. Prancūzijoje Kalmetas (Calmette) ir Žerenas (Guerin) atrado vakciną nuo tuberkuliozės, gautą iš susilpnintų, bet gyvų, nevirulentiškų, imunitetą sukeliančių bakterijų, pavadintų autorių vardu - Bacteria Calmette Guerin (BCG). Visame pasaulyje vartojama sausa vakcina, skiedžiama prieš pat skiepijimą. Šia vakcina skiepijami visi sveiki naujagimiai, vėliau revakcinuojami mokyklinio amžiaus vaikai. Standartinė dozė - 0,1 ml, kūdikiams iki vienerių metų - 0,05 ml. Ar skiepijimas bus veiksmingas, lemia dozėje esantis gyvybingų mikrobų skaičius, skiepijimo būdas, epidemiologinė situacija, individualios organizmo savybės.
PSO ekspertai įvairiose pasaulio šalyse atliko tyrimus ir paskelbė įdomias išvadas: BCG vakcinos įtaka, norint išvengti įvairių klinikinių vaikų tuberkuliozės formų, nevienoda (J. Milster, 1993) ji reikšmingiausia diseminuotai TB, taip pat tuberkulioziniam meningitui.
Siekiant, kad povakcininiu periodu nekiltų komplikacijų, reikia:
• kad skiepijantys medicinos darbuotojai atidžiai laikytųsi BCG instrukcijoje nurodytų reikalavimų,
• paaiškinti skiepijamo vaiko motinai - jei praėjus 3-4 savaitėms po BCG vakcinacijos, skiepo vietoje atsiranda papulė ar šašelis, vietiškai gydyti nereikia. Kai kyla didelė vietinė reakcija, būtina kreiptis į ftiziatrą,
• kad vaikai, kurie bendrauja su sergančiaisiais tuberkulioze, po BCG vakcinacijos būtų bent du mėnesius nuo jų izoliuoti,
• įtarus povakcininę komplikaciją, privalu apie tai informuoti vaikų ftiziatrą.
Dispanserizavimas. Pirminiame sveikatos priežiūros lygyje svarbu laiku įtarti tuberkuliozę, atrinkti vaikus, kuriems kyla grėsmė susirgti TB, t. y. rizikos grupes. Tokius vaikus turi konsultuoti gydytojas ftiziatras. Pediatrui ar šeimos gydytojui svarbu žinoti jam priklausančioje teritorijoje esančius tuberkulioze sergančius suaugusiuosius, su jais bendraujančius vaikus, taip pat socialines sąlygas, kuriose gyvena vaikai.
Sergančius tuberkulioze vaikus ir rizikos grupių vaikus dispanserizuoja vaikų ftiziatrai. Neskiepytieji BCG vakcina vaikai turi būti dispanserinėje vaikų poliklinikos įskaitoje. Svarbu, kad vaikų ftiziatras, pediatrai, pirminės sveikatos grandies gydytojai keistųsi informacija raštu, aptartų klaidas, nedelsdami organizuotų vaikų, kurie bendrauja su sergančiaisiais tuberkulioze, ar įtariami, kad ja serga, tyrimą.
