Membranoproliferacinis glomerulonefritas (glomerulonephritis membranoprolipherativa; MPGN), arba mezangiokapiliarinis, hipokomplementeminis, skiltelinis glomerulonefritas, - sudėtinga, ilga trunkanti glomerulonefrito forma, kuri dažnai reiškiasi ir nefritiniu, ir nefroziniu sindromu.
MPGN yra viena dažniausių glomerulonefrito formų. Juo serga daugiausia vyresni vaikai ir jauni suaugusieji, vidutinis amžius ligos pradžioje svyruoja nuo 8 iki 30 metų. Berniukai ir mergaitės serga maždaug vienodai dažnai.
Etiologija. MPGN būna pirminis (idiopatinis) ir antrinis. Antrinio MPGN priežastys gali būti hepatitas B ir C, ŽIV ir kitos infekcijos, sisteminės jungiamojo audinio ligos. Daugelis tyrimų rodo imuninių ir paveldimųjų veiksnių vaidmenį. Pastarųjų vaidmenį patvirtina tai, kad MPGN sergantiems žmonėms dažniau pasitaiko kai kurių HLA haplotipų. Kai yra I ir III tipo MPGN, maždaug penktadaliui ligonių būna paveldima komplemento komponentų stoka. Aprašyta šeiminių atvejų.
Patogenezė ir patologinė anatomija. Skiriami bent trys MPGN tipai.
I tipo požymiai - tai imuninių kompleksų intarpai po glomerulų kapiliarų endoteliu, normalus pamatinės membranos tankusis sluoksnis (lamina densa), o komplemento sistema aktyvinama klasikiniu būdu. Būdinga ryški mezangiumo proliferacija, glomerulai dažnai labai padidėja. Kapiliarų spindžiai esti siauri dėl mezangiumo ląstelių įsiterpimo ir pamatinės membranos poepitelinių intarpų. Imunoflųorescenciniu metodu dažniausiai matosi difuzinis ar stambiai grūdėtas periferinių kapiliarų
kilpų dažymasis (IgG, IgM, taip pat Clq, C4, C3, retai IgA). Elektroninė mikroskopija patvirtina tai, kad mezangiumo ląstelės įsiterpia ir kad pamatinės membranos retajame vidiniame sluoksnyje (lamina rara interna), jos vidiniame paviršiuje būna didelių intarpų. Tarp endotelio ir įsiterpusių mezangiumo ląstelių susidaro lyg nauja pamatinė membrana, lygiagreti tikrajai. Mezangiumo ląstelių proliferacija priklauso nuo trombocitų aktyvinimo. Pastarieji išskiria augimo faktorių (trombocitinį augimo faktorių, epidermio augimo faktorių). Aktyvintos mezangiumo ląstelės pačios gamina augimo faktorius, interleukinus.
Būdingiausias II tipo MPGN, arba tankių intarpų ligos, požymis yra nenustatytos kilmės stipriau nusidažiusi medžiaga tankiajame pamatinės membranos sluoksnyje. Imunofluorescenciniu metodu glomerulų segmentuose, kapsulėje ir kanalėlių pamatinėje membranoje daugiausia nustatoma C3. Pro elektroninį mikroskopą pamatinėje membranoje tarpais matosi juostos formos intensyviai nusidažiusi medžiaga, tankesnė negu normali lamina densa. Dėl to pamatinė membrana būna netolygiai sustorėjusi. II tipo MPGN patogenezė neaiški. Atrodo, pirmiau pakinta pamatinė membrana (atsiranda tankių intarpų), o glomerulų uždegimas išryškėja vėliau. Komplemento sistema aktyvinama alternatyviuoju būdu, o kraujo serume būna vadinamojo C3 nefrito faktoriaus, dabar vadinamo amplifikacijos nefritiniu faktoriumi (NFa).
III tipui būdinga ne toks ryškus glomerulų padidėjimas ir mezangiumo proliferacija. Kapiliarų kilpos esti aiškiai sustorėjusios. Tiriant imunofluorescenciniu metodu, matosi grūdėtas C3 ir properdino išsidėstymas išilgai kapiliarų kilpų ir mezangiume, o vietomis - negausūs imunoglobulinų intarpai. Pro elektroninį mikroskopą matosi, kad pamatinė membrana -išsiplėtusi ir netolygi, lamina densa atrodo sutrūkinėjusi, sluoksniuota, netvarkinga. III tipo MPGN būdinga tai, kad baigiamoji komplemento fazė būna aktyvinta alternatyviuoju būdu.
Atskirų formų dažnis yra maždaug 40%, 20% ir 30%.
Klinika ir diagnostika. MPGN neretai prasideda kaip ūminis postreptokokinis glomerulonefritas, kartais po virusinių infekcijų. Jau ligos pradžioje gali būti nefrozinis sindromas, hipertenzija. Neretai ligos pradžia būna nepastebima, atsitiktinai nustatoma besimptomė hematurija ir proteinurija.
Kraujo ir šlapimo pokyčiai būna labai įvairūs, jie priklauso nuo vyraujančio sindromo (hematurinio, nefrozinio) ir ligos aktyvumo. Dažnai esti mažakraujystė, padidėja ENG. Būdinga įvairaus laipsnio hematurija, proteinurija. Daugumai ligonių sumažėja komplemento C3 kiekis. Jei yra nefrozinis sindromas, padidėja lipidų kiekis. Ryškesnio paūmėjimo laikotarpiais ir ligai progresuojant blogėja inkstų veiklos rodikliai (didėja kreatinino, šlapalo koncentracija).
MPGN reikia skirti nuo kitų glomerulonefrito formų, sisteminių ligų.
Gydymas. Vaikų pirminį MPGN, kai yra didelė proteinurija (daugiau kaip 3 g per parą) arba sutrikusi inkstų funkcija, patartina gydyti didelėmis gliukokortikoidų dozėmis, dažniausiai kartu su kitais vaistais (citostatikais, AKF inhibitoriais, antitrombocitiniais vaistais). Gydoma prednizolono tabletėmis po 2 mg/kg (arba po 40 mg/m2) per parą įvairų laiką. Jei ligonio būklė sunkesnė, galima pradėti gydyti metilprednizolono pulsinėmis dozėmis (po 30 mg/kg) kas antrą dieną iki 2 savaičių, paskui prednizolono tabletėmis pradieniui įvairų laiką (iki kelerių metų). Kartais veiksmingas ciklosporinas. Jei reikia, gydoma simptomus mažinančiais vaistais (diuretikais, vaistais nuo hipertenzijos).
Kai inkstų veikla visiškai sutrinka, daromos dializės ir persodinami inkstai.
Prognozė. MPGN dažnai lėtai progresuoja, ilga savaiminė remisija būna retai. Hematurija ir proteinurija kartojasi, išryškėja nefrozinis sindromas. Per 10 metų inkstų funkcija visiškai sutrinka 35^40% ligonių. Pagrindiniai blogos ligos baigties požymiai yra nefrozinio lygio proteinurija, hipertenzija ir intersticinio audinio pažeidimas.
Po inksto transplantacijos I tipo MPGN recidyvuoja 20-30%, II tipo -50-100% ligonių.
