Pielonefritas (pyelonephritis), arba bakterinis intersticinis nefritas, -bakterinis inkstų geldelių ir parenchimos uždegimas. Vakarų šalyse dažniau vartojamas viršutinių šlapimo takų infekcijos terminas, kuris nėra aiškiai apibrėžtas ir kurio reikšmė ne visai sutampa su pielonefrito (yra kiek platesnė).
Paplitimas. Tai viena dažniausių vaikų šlapimo organų ligų, tačiau tikslių duomenų apie jos dažnį nėra (daug vaikų nepatenka į apskaitą, nes liga nediagnozuojama arba neatskiriama nuo kitų šlapimo organų infekcijos formų). Visais amžiaus periodais (išskyrus naujagimystę) mergaitės serga kelis kartus dažniau negu berniukai. Daugiausia vaikų suserga pirmaisiais gyvenimo metais.
Etiologija. Dažniausiai pielonefritą sukelia Escherichia coli (apie 70% visų susirgimų), kelis kartus rečiau Klebsiella, Enterobacter, Protelis, Morganella, Pseudomonas, Enterococcus genčių bakterijos, taip pat stafilokokai -S. aurcus, S. epidermidis ir kai kurios kitos bakterijos (2 lentelė).
Patogenezė. Bakterijos į šlapimo takus dažniausiai patenka ascendentiniu (kylančiuoju) būdu. Tokį jų patekimo būdą patvirtina tai, kad dažniausi sukėlėjai - normali žarnyno mikroflora ir kad mergaitės serga daug kartų dažniau negu berniukai. Kitas bakterijų patekimo būdas -hematogeninis. Šiuo būdu, matyt, dažniausiai patenka auksinis stafilokokas. Limfogeninis patekimo būdas nėra tvirtai įrodytas.
Bakterijoms patekti, išlikti ir sukelti uždegimą reikia bent 3 veiksnių sąveikos - bakterijų virulentiškumo, organizmo atsparumo ir šlapimo tėkmės. Pielonefritą dažniau sukelia bakterijos, turinčios specifinių gaurelių (fimbriae), padedančių joms prisitvirtinti prie šlapimo takų epitelio. Iš kitos pusės, pielonefritui imlesni tie žmonės, kurių šlapimo takų epitelio ląstelėse yra specifinių receptorių. Matyt, turi įtakos ir bendras organizmo atsparumas. Pagaliau bakterijoms šlapimo takuose išlikti ir daugintis labai padeda visi veiksniai, trikdantys šlapimo tekėjimą, - įgimtos anomalijos, akmenys, neurogeniniai šlapinimosi sutrikimai. Iš veiksnių, padedančių bakterijoms patekti į inkstus, ypač svarbi atgalinė šlapimo tėkmė - vezikoureterinis refliuksas.
Patologinė anatomija. Pielonefritas iš esmės yra židininė liga. Uždegimo židinių gali susidaryti viename arba abiejuose inkstuose. Nesveikas inkstas arba uždegimo apimta jo dalis paburksta. Makroskopiškai uždegimo židinys atrodo trikampio formos, kurio viršūnė atkreipta į taurelės pusę, o pagrindas - į periferiją. Viename inkste gali būti keletas tokių židinių, tarp jų audinys nepakinta. Uždegimo vieta infiltruota neutrofilinių leukocitų, kartais joje susidaro pūlinys. Uždegimas apima intersticinį audinį, kanalėlius, taureles ir geldeles; kamuolėliai dažniausiai lieka nepažeisti. Ligai rimstant, uždegimo vieta gali surandėti - tada pro mikroskopą matosi periglomerulinė ir intersticinė fibrozė, kanalėlių atrofija. Inksto kontūras ties pielonefritinio rando vieta būna įdubęs.
Klasifikacija. Jei nėra aiškių predisponuojančiųjų veiksnių (anomalijų, akmenų), pielonefritas vadinamas pirminiu, jei jų yra - antriniu. Pagal eigą jis skirstomas į ūminį ir lėtinį. Lėtiniu pielonefritu vadintinas ilgai (6 mėnesius ar ilgiau) trunkantis uždegimas, kai yra priežasčių (inkstų anomalijų, akmenų), dėl kurių uždegimas negali nurimti.
Klinika. Ūminis pielonefritas dažniausiai prasideda kaip ūminė infekcinė liga - iki tol atrodęs visiškai sveikas vaikas staiga pradeda blogai jaustis, karščiuoti. Maži vaikai būna neramūs arba mieguisti, netenka apetito, kartais vemia, didesni gali skųstis pilvo arba šono, galvos skausmu. Temperatūra dažniausiai būna labai didelė - 39-40°C (ūminiam pielonef ritui nebūdinga subfebrili temperatūra). Neretai prieš temperatūros pakilimą arba tuo pat metu atsiranda dizurijos reiškinių - padažnėjęs, skausmingas šlapinimasis; tai kartu esančio cistito požymiai. Objektyviai tiriant matosi, kad vaikas pablyškęs, intoksikuotas, gali būti skausminga pilvo palpacija, teigiamas Pasternackio simptomas (toli gražu ne visada esantis ir dažnai klaidingai vertinamas!). Pabrinkimų nebūna, kraujospūdis paprastai lieka normalus.
Periferinio kraujo pakitimai būdingi ūminei bakterinei ligai: būna leukocitozė, neutrof ilija, padaugėja jaunųjų neutrofilų formų, padidėja ENG (neretai - iki 40-50 mm/vai.). Šlapime esti nedaug baltymų (iki 0,5 g/l, retai daugiau), gausu leukocitų, pavienių eritrocitų, retai - cilindrų (specifiniu pielonef rito požymiu laikomi leukocitiniai cilindrai). Visuomet turėtų būti (bet dėl kai kurių priežasčių ne visada randama) bakterijų.
Lėtinio pielonefrito eiga dažniausiai būna vangi, kartais - besimptomė (būdingi tik šlapimo pakitimai - leukociturija, bakteriurija) arba simptomai esti nespecifiniai - subfebrili temperatūra, greitesnis nuovargis, blogas apetitas, naktinis ar dieninis šlapimo nelaikymas. Tarpais liga paūmėja ir reiškiasi kaip ūminis pielonefritas; jai aprimus (po gydymo), vaikas gali jaustis visiškai sveikas.
Diagnostika. Ūminio pielonefrito diagnozė nustatoma pagal aprašytus klinikinius simptomus ir laboratorinius tyrimus. Svarbiausi požymiai - karščiavimas, padidėjęs ENG (daugiau kaip 20-25 mm/vai.) ir atitinkami šlapimo pakitimai - leukociturija ir bakteriurija. Konkretus leukocitų skaičius nelemia diagnozės, svarbu tik jų padaugėjimas. Bakteriurija laikoma reikšminga, kai ji siekia 105/ml, tačiau jei šlapinimasis padažnėja, tikroji bakteriurija (ne dėl šlapimo užteršimo) gali būti ir mažesnė. Labai svarbu, kad šlapimas bakteriologiškai būtų tiriamas iki pradedant gydyti antimikrobiniais vaistais, nes net ir viena jų dozė gali iškreipti tyrimo rezultatus. Pageidautina ištirti C reaktyviojo baltymo kiekį kraujyje; tai padeda nustatyti uždegimo vietą, t. y. skirti pielonefritą nuo cistito, taip pat - nuo virusinių ligų. Inkstų funkcijai įvertinti tiriama šlapalo ir kreatinino koncentracija kraujo serume. Visiems vaikams reikėtų atlikti inkstų echoskopiją; nors šis tyrimas nėra pakankamai jautrus (ne visada rodo uždegimą), bet padeda nustatyti įgimtas anomalijas, akmenligę ir kai kuriuos kitus pakitimus. Taip pat visiems vaikams, susirgusiems iki 4 metų amžiaus, reikėtų atlikti cistografiją, kad galima būtų nustatyti, ar nėra vezikoureterinio refliukso. Vyresniems vaikams cistografiją daroma, jei pielonefritas ar cistitas kartojasi, jei echoskopinis tyrimas rodo, kad gali būti vezikoureterinis refliuksas arba jis nustatytas kitiems šeimos nariams. Ekskrecinė urografija atliekama, kai tyrimas ultragarsu rodo šlapimo sąstovį arba yra kitokių neaiškumų. Iš palyginti nesudėtingų tyrimo būdų jautriausiu pielonefrito diagnostikos metodu laikoma inkstų scintigrafija.
Lėtinis pielonefritas diagnozuojamas, kai liga trunka ilgai (ne mažiau kaip pusę metų), yra anatominių anomalijų ar neišnykstančių pakitimų po buvusio uždegimo (pielonefritinių randų). Lėtinio pielonefrito diagnozė patvirtinama ultragarsiniu tyrimu, ekskrecinė urografija arba ra-dionuklidine scintigrafija.
Diferencinė diagnostika. Ūminį pielonefritą tenka skirti nuo daugelio ligų, dėl kurių vaikai karščiuoja - nuo kvėpavimo takų infekcijų, kol nėra kataro reiškinių arba jie neryškūs, nuo kitų infekcinių ligų, apendicito, netgi nuo meningito. Diferencinę diagnostiką sunkina tai, kad sergantiesiems pielonefritu ne visada būna dizurija, šono ar nugaros skausmas. Nuo virusinių infekcijų padeda skirti padidėjęs ENG, C reaktyviojo baltymo koncentracijos kraujyje tyrimas ir, žinoma, mikroskopinis bei bakteriolo ginis šlapimo tyrimas. Tačiau šlapimo tyrimu ne visada galima pasikliauti, nes nedidelių šlapimo pakitimų galima aptikti ir sergant kitomis ligomis („toksinis inkstas"); nebūna tik bakteriurijos (jei šlapimas neužterštas). Gali padėti skirti echoskopinis inkstų tyrimas, ypač inkstų scintigrafija (jei yra galimybė ją atlikti). Ieškoma kiekvienai ligai būdingų klinikinių simptomų ir paraklinikinių tyrimų rezultatų. Jei padarius šlapimo ir kitokios biologinės medžiagos pasėlius iš karto atskirti nuo kitų bakterinių ligų neįmanoma, pradedama gydyti antimikrobiniais vaistais, ir ligos diagnozė nustatoma pagal tolesnių tyrimų ir gydymo rezultatus.
Kartais pielonefritą reikia skirti nuo glomerulonefrito, kai dėl pastarosios ligos nebūna pabrinkimų, hipertenzijos, nesutrinka inkstų veikla, o šlapime padaugėja leukocitų. Glomerulonefritui nebūdingas stiprus karščiavimas, šlapime dažniau randama cilindrų, kartotinai tiriant matosi, kad vyrauja hematurija, šlapimo bakteriologinio tyrimo rezultatai neigiami. Taip pat reikia skirti nuo nebakterinio intersticinio nefrito, kurį gali sukelti vaistai, kitos cheminės medžiagos; juo susergama ir po infekcinių ligų. Šitam nefritui taip pat nebūdinga didelė temperatūra, kartais esti inkstų funkcijos sutrikimo požymių, nebūna bakteriurijos.
Ūminį pielonefritą nuo cistito skirti dažniausiai nesunku, nes sergantys cistitu vaikai nekarščiuoja, pagrindinis šios ligos požymis - dizurija; periferinis kraujas nepakinta, ENG esti normalus, C reaktyviojo baltymo nepadaugėja. Sunkiau lėtinį pielonefritą skirti nuo lėtinio cistito, kai nebūna aiškių klinikinių ligos požymių, o šlapimo pakitimai panašūs. Lėtiniu pielonefritu dažniausiai susergama dėl įvairių anomalijų, inkstų akmenų, vezikoureterinio refliukso, todėl reikia tirti, ar nėra šių pokyčių. Vaikai dažnai vienu metu serga ir lėtiniu pielonefritu, ir lėtiniu cistitu; lėtinis pielonefritas gali būti jau aprimęs, likusios tik jo pasekmės (pielonefritiniai randai), o leukocituriją ir bakteriuriją sukelia lėtinis cistitas. Tuomet nustatyti aktyvaus uždegimo vietą sunku. Lėtinį pielonefritą taip pat reikia skirti nuo lėtinio intersticinio nefrito, paveldimųjų nefropatijų, inkstų tuberkuliozės.
Gydymas. Kai tik nustatomas ar įtariamas ūminis pielonefritas, nedelsiant pradedama gydyti antimikrobiniais vaistais (prieš tai padarius šlapimo pasėlį, bet nelaukiant jo rezultatų). Gydoma vaistais, veikiančiais dažniausius pielonefrito sukėlėjus ir iš organizmo išsiskiriančiais pro inkstus: aminoglikozidais, III-IV kartos cefalosporinais, plataus veikimo spektro penicilinų ir 6 laktamazių inhibitorių deriniais. Gentamicinas dozuojamas po 4-5 mg/kg per parą, šią dozę sušvirkščiant (į raumenis arba veną) iškart arba dalijant į 2 dalis. Cefotaksimo arba cef tazidimo vidutinė paros dozė -100 mg/kg, kuri dalijama į 3-4 dalis. Gavus šlapimo pasėlio atsakymą, gydymas, jei reikia, tikslinamas. Vaistų švirkščiama, kol vaikas karščiuoja, ir dar bent parą, toliau gydoma geriamaisiais antimikrobiniais vaistais (II kartos cefalosporinais, amoksicilinu ir klavulano rūgštimi, kotrimoksazoliu), parenkant juos pagal antibiogramos rezultatus. Bendra gydymo trukmė -10-14 dienų. Vaikui duodama daugiau gerti, jei reikia, skiriama temperatūrą mažinančių ir kitų simptomus veikiančių vaistų. Lėtinio pielonefrito paūmėjimai gydomi panašiai kaip ūminis pielonefritas, o jei jų eiga vangi, - pagal šlapimo pasėlio rezultatus. Jei yra vezikoureterinis refliuksas ar kitų nepalankių veiksnių, dėl kurių pielonefritas dažnai recidyvuoja, po aukščiau aprašyto pradinio gydymo (kai šlapimas pasidaro normalus) skiriamas antirecidyvinis gydymas mažomis antimikrobinių vaistų dozėmis (1/3-1/4 gydomosios dozės), duodamomis vakarais. Dažniausiai vartojami nitrofuranai, trimetoprimas arba jo derinys su sulfametoksazoliu (kotrimoksazolis). Antirecidyvinio gydymo trukmė - 3-12 mėn. ar ilgesnė (kol ryškiai sumažėja ar išnyksta vezikoureterinis refliuksas ar kiti nepalankūs veiksniai). Gydant reguliariai tiriamas šlapimas, kad laiku būtų pastebėtas ligos recidyvas ir atitinkamai patikslintas gydymas.
Prognozė. Greitai nustatyto ir tinkamai gydyto pirminio (be nepalankių veiksnių) pielonefrito baigtis dažniausiai gera. Pavojingiausia pielonefrito pasekmė - inkstų randai (nefrosklerozė). Inkstų randėjimo tikimybė didelė, kai vaikas suserga pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ar metais, vėlai pradedamas gydyti ar gydomas netinkamais vaistais, o ypač - kai yra vezikoureterinis refliuksas, kitokia šlapimo organų anomalija ar akmenligė, kurios sukelia šlapimo sąstovį. Šių nepalankių veiksnių ir lėtinio pielonefrito derinys - viena dažniausiųjų vaikų lėtinio inkstų veiklos nepakankamumo priežasčių.
Profilaktika ir dispanserizavimas. Priemonės, mažinančios galimybę susirgti pielonefritu ar jam kartotis, - lyties organų higiena, taip pat reguliarus šlapinimasis ir tuštinimasis. Persirgęs vaikas dispanserizuojamas, jo sveikata pirmąjį pusmetį tikrinama kas mėnesį, vėliau - kas 3 mėnesius. Jei neliko ligos pasekmių, dietos, fizinio aktyvumo riboti nereikia. Iš įskaitos išrašoma po 2 metų. Lėtiniu pielonefritu sergantis vaikas dispanserizuojamas neribotam laikui, jo sveikatos tikrinimo periodiškumas, dieta ir fizinis aktyvumas nustatomi individualiai (atsižvelgiant į inkstų būklę). Skiepyti galima.
Patarimai tėvams. Nuo pat vaiko gimimo reikia kreipti tinkamą dėmesį išorinių lyties organų higienai ir laiku išmokyti pačius vaikus tos higienos laikytis. Retas šlapinimasis, vidurių užkietėjimas, lyties organų nešvara padeda bakterijoms patekti į inkstus ir sukelti jų uždegimą. Jei vaikas pradeda karščiuoti, o aiškios karščiavimo priežasties nesimato (nėra slogos, vaikas nekošti), reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją, nes tai gali būti pielonefrito ar kitos sunkios bakterijų sukeltos ligos pradžia.
