Pleuritas (pleuritis) - ūminis pleuros, arba krūtinplėvės, lapelių uždegimas.
Etiologija. Nurodoma, kad dažniausia vaikų pleurito priežastis - Streptococcus pneumoniae sukelta pneumonija. Pūlinis pleuritas paprastai prasideda sergančiam stafilokokine pneumonija vaikui. Mūsų duomenimis, dabar dažniau diagnozuojama Mycoplasma pneumoniae sukelta pleuropneumonija. Neretai sutinkamas tuberkuliozinės etiologijos vaikų pleuritas. Pleuritas taip pat gali būti sisteminių jungiamojo audinio ligų (sisteminės raudonosios vilkligės, juvenilinio reumatoidinio artrito), uremijos, metastazinių piktybinių navikų krūtinės ląstoje komplikacija. Pūliniu pleuritu gali komplikuotis ir gretimų organų ligos (mediaslinitas, šonkaulio osteomielitas, podiafragminis pūlinys).
Patogenezė. Infekcija į pleuros ertmę patenka hematogeniniu, limfogeniniu, taip pat kontaktiniu būdu, kai pažeidžiamas pleuros vientisumas. Krauju infekcija gali atkeliauti iš bet kurio organo pirminio židinio, limfa ji dažniausiai patenka iš plaučių ir perikardo. Bakterijų į krūtinplėvės ertmę gali pakliūti tiesiog iš pūlinių (per continuitatem) - iš destrukcijos židinių plautyje (trūkus plaučio pūliniui), tarpulautyje, pilvo ertmėje.
Kai prasideda pleuritas ir krūtinplėvės ertmėje kaupiasi pūliai, susidaro pūlių pripildyta uždara ertmė - pleuros empiema (empyema pleurae, s. pyothorax). Sergant destrukcine (dažniausiai stafilokokine) pneumonija, periferinėse plaučių dalyse po visceraline pleura susidaro daug smulkių pūlinukų, besijungiančių su bronchais. Trūkus tokiam pūlinukui, į pleuros ertmę pro atsivėrusią bronchopleurinę jungtį patenka ne tik pūlių, bet ir oro - susidaro piopneumotoraksas (pyopneumothorax). Pro šią jungtį į pleuros ertmę, kurioje spaudimas neigiamas, besiveržiantis oras suspaudžia plautį ir į priešingą pusę sustumia tarpuplaučio organus. Kartais bronchopleurinėje jungtyje susidaro vožtuvas, kuris praleidžia įkvepiamą ir sulaiko iškvepiamą orą - tai vožtuvinis pneumotoraksas.
Visceralinės ir parietalinės pleuros sąaugos, taip pat sulipimai gali neleisti pūliams išplisti po visą pleuros ertmę - susidaro ribota empiema ar piopneumotoraksas. Tada pagal pūlių buvimo vietą skiriama kostalinė, diafragminė, mediastinė ar tarpskiltelinė empiema, ar piopneumotoraksas.
Klasifikacija. Pleuritas gali būti sausasis, serozinisfibrininis ir pūlinis.
Klinika. Sausasis pleuritas dažniausiai būna pneumonijos komplikacija. Vaiką vargina sausas skausmingas kosulys, jis skundžiasi šono skausmu. Skausmas stiprėja giliai įkvėpus, kosint, pasilenkus į sveikąją pusę. Vaikas stengiasi gulėti ant nesveikojo šono, kad sumažėtų kvėpavimo judesiai, o kartu ir skausmas. Kai auskultuojama, ir įkvepiant, ir iškvepiant girdimas pleuros trynimosi ūžesys. Jis neišnyksta pakosėjus ir primena sniego girgždėjimą, o kartais krepitaciją. Kai kada girdimas susilpnėjęs kvėpavimas ir paduslėjęs perkusinis garsas. Jei sausasis pleuritas - diafragminis, pleuros trynimosi negirdėti, bet vaikas skundžiasi pilvo skausmu, vemia; dėl to jam gali būti klaidingai diagnozuotas apendicitas ar cholecistitas. Tarpskiltinis sausasis pleuritas nesukelia klinikinių simptomų ir nustatomas rentgenu.
Serozinis-fibrininis pleuritas neretai būna sausojo pleurito pasekmė. Kaupiantis skysčiui, šono skausmas ir pleuros trynimosi ūžesys išnyksta. Vaikas karščiuoja, jis intoksikuotas, vangus, blogai valgo. Kai būna daug eksudato, gali atsirasti kvėpavimo nepakankamumo simptomų: dusulys, įtraukti tarpšonkauliniai tarpai, priverstinė sėdima padėtis, cianozė. Gali padidėti pažeista krūtinės ląstos pusė, kuri atsilieka kvėpuojant. Perkutuojant joje nustatomas duslus garsas. Auskultuojant kvėpavimas būna susilpnėjęs ar išvis negirdimas. Procesas dažniausiai esti vienpusis.
Jei eksudatas pleuros ertmėje nesupūliuoja, jis paprastai greit išnyksta (ilgiau laikosi, sergant tuberkulioze ar sistemine jungiamojo audinio liga). Eksudatui rezorbavusis, tarp visceralinės ir parietalinės pleuros lapelių susidaro sąaugų, nesutrikdančių plaučio funkcijos. Visceralinės pleuros lapelis gali sustorėti (neretai manoma, kad tai - nedidelis skysčio kiekis ar plaučio infiltratas). Pleuros sustorėjimas gali išlikti ilgą laiką, bet paprastai išnyksta be pėdsako.
Pūlinis pleuritas - sunki kūdikių ir mažų vaikų destrukcinės pneumonijos komplikacija. Kai prasideda pūlinis pleuritas, ligonio būklė vis blogėja, didėja intoksikacija, kvėpavimo nepakankamumas. Kūno temperatūra per parą svyruoja 2-3 laipsniais (febris hectica). Toje krūtinės ląstos pusėje, kur pleuros ertmėje susikaupė pūlių, perkusinis garsas esti duslus, auskultuojant - kvėpavimas silpnas ar visai negirdimas. Ryškiausiai tai būna apatinėje krūtinės ląstos dalyje ir nugaros pusėje, nes čia daugiausia tvenkiasi pūliai. Kai esti piopneumotoraksas, plautis visiškai subliūkšta (kolabuoja). Tuomet šioje krūtinės ląstos pusėje kvėpavimo išvis nesigirdi, perkusinis garsas apatinėje dalyje būna duslus, o viršutinėje - timpaninis. Širdies tonai girdimi priešingoje pažeidimui krūtinės ląstos pusėje. Įvykus piopneumotoraksui, vaiko būklė staiga pablogėja, jis pasidaro neramus, stena, ryškėja dusulys ir cianozė, stiprėja kosulys. Susidarius vožtuviniam pneumotoraksui, jei skubiai nesuteikiama pagalba, vaikas gali uždusti.
Diagnostika. Diagnozuoti pleuritą, įvertinti jo eigą ir komplikacijas labiausiai padeda priekinė ir šoninė krūtinės ląstos rentgenograma. Pirmosiomis ligos dienomis būna užtemusios tik krūtinplėvės kišenės. Karlais rentgenogramoje matosi itin tamsi juosta prie šonkaulių - tai fibrininis, arba „apsiausto", pleuritas, kai pleuros ertmėje yra daug fibrino ir mažai eksudato. Vaiko, sergančio empiema, rentgenogramoje matosi homogeniškai, intensyviai užtemusi viena krūtinės ląstos pusė; tarpuplaučio organai būna pastumti į sveikąją pusę. Piopneumotorakso ištikto vaiko rentgenogramoje pažeistos krūtinės ląstos pusės apatinė dalis yra labai homogeniškai užtemusi (pūliai), o virš jos - bestruktūrė šviesi zona (oras). Subliuškusio, prie šaknies prisiplojusio plaučio šešėlis matomas tik šviesesnėje zonoje; tarpuplaučio organai būna pastumti į sveikąją pusę. Ribotą piopneumotoraksą rentgenogramoje tenka skirti nuo plaučio pūlinio.
Skirti pleuritą nuo susiliejančios pneumonijos, taip pat nustatyti pleuritu sergančiam vaikui tinkamiausią pleuros punkcijos vietą padeda krūtinės ląstos echoskopija.
Pleurito diagnozę patikslinti padeda pleuros ertmės punkcija. Ištraukus eksudato, nustatoma, ar pleuritas serozinis, ar pūlinis, taip pat diferencijuojama nuo hemotorakso, chilotorakso ir transudato pleuros ertmėje. Eksudatas ištiriamas bakteriologiškai ir atliekama antibiograma. Įtarus naviką, tiriama citologiškai. Punkcija paprastai daroma VI-VII tarpšonkauliniame tarpe užpakalinės pažasties ar mentės linijos projekcijoje. Vietiškai nuskausminus, punkcine adata, sujungta kateteriu su švirkštu, punktuojama pleuros ertmė. Prieš nuimant švirkštą, kateteris užspaudžiamas, kad į pleuros ertmę nepatektų oro.
Diferencinė diagnostika. Nurodoma, jei sausasis pleuritas trunka ilgiau nei savaitę, vaiką reikia tirti dėl tuberkuliozės. Sausąjį pleuritą lenką skirti nuo tarpšonkaulinio neurito, epideminės pleurodinijos, šonkaulio lūžimo.
Serozinį ar pūlinį pleuritą tenka skirti nuo polisegmentinės pneumonijos, plaučio atelektazės, cistos, diafragmos išvaržos, hemotorakso, chilotorakso; nustatyti, ar vaikas neserga sistemine raudonąja vilklige, juveniliniu reumatoidiniu poliartritu, tuberkulioze ar naviku.
Sergantis polisegmentine pneumonija vaikas, panašiai kaip ir sergant pūliniu pleuritu, karščiuoja, kosti, sunkiai kvėpuoja. Krūtinės ląstos rentgenogramoje taip pat matosi platus užtemimas, tačiau kitaip negu sergančiojo pleuritu. Sis užtemimas nėra homogeniškas - jame esti tamsesnių ir šviesesnių vietų, ertmių, periferinės plaučio dalys yra šviesesnės negu centrinės, tarpuplaučio organai nepasislinkę. Be to, kai auskultuojamas pleuros empiema sergantis vaikas, kvėpavimo pažeistoje pusėje visai nesigirdi, kai sergantis polisegmentine pneumonija -kvėpavimas susilpnėjęs arba bronchinis. Galutinę išvadą galima padaryti, atlikus krūtinės ląstos echoskopiją.Plaučio atelektazei rentgenogramoje būdinga tarpuplaučio organų c dislokacija pažeisto plaučio link ir ne visai homogeniškai užtemęs plaučio šešėlis.Siekiant skirti nuo diafragmos išvaržos, rentgenu tiriamas virškinamasis traktas; prieš tai į jį suleidžiama kontrastinių medžiagų.
Gydymas. Reikia gydyti pirminę ligą (pneumoniją, tuberkuliozę, sisteminę raudonąją vilkligę ir kt.).
Darant diagnostinę pleuros punkciją ir diagnozavus serozinįfibrininį pleuritą, reikia stengtis pašalinti iš pleuros ertmės kuo daugiau skysčio. Jei pirminė liga efektyviai gydoma vaistais, kartotinės gydomosios pleuros punkcijos daryti nereikia. Jei pleuros ertmėje gausiai kaupiasi serozinis skystis, trukdantis kvėpuoti, atliekama kartotinė pleuros punkciją ar pleuros ertmės drenažas.
Pūlinis pleuritas gydomas antibiotikais, atsižvelgiant į sukėlėją (žr. „Ūminės pneumonijos gydymas") ir antibiogramos rezultatus. Antibiotikų skiriama 3-4 savaites. Taip pat taikoma imunoterapija, detoksikacija, atgaivinamos sutrikusios organizmo funkcijos.
Pūliai pleuros ertmėje kelia grėsmę vaiko gyvybei, todėl juos reikia kuo greičiau pašalinti. Gydymas kartotinėmis pleuros punkcijomis, išsiurbiant pūlius ir suleidžiant antibiotikų, sergančiam pūliniu pleuritu ar pleuros empiema vaikui dabar taikomas retai. Be to, punkcijos netinka piopneumotoraksui gydyti, nes, esant bronchopleurinei jungčiai, punkcijomis neįmanoma pleuros ertmėje sudaryti neigiamo spaudimo, todėl subliuškęs plautis neišsipučia. Efektyviau yra drenuoti pleuros ertmę ir sparčiai išsiurbti iš jos pūlius ir orą.
Jei dėl plaučių bronchopleurinių jungčių neįmanoma pleuros ertmėje sudaryti neigiamo spaudimo, reikėtų pamėginti pro bronchoskopą užkimšti jungtį specialia plomba. Kai konservatyvios priemonės ir pleuros ertmės drenažas nepadeda, daroma torakotomija - šalinamas destrukcijos židinys, bronchopleurinė jungtis, ir radikaliai gydoma pleuros ertmė.
Neatidėliotiną pagalbą privalu teikti ligoniams, kuriems yra „įtemptas" vožtuvinis piopneumotoraksas: skubiai stora adata praduriama krūtinės ląsta ir įkišama į pleuros ertmę. Tada uždaras „įtemptas" piopneumotoraksas tampa atviru, ir vaiko gyvybė išgelbstima.
