Ūminė pneumonija (pneumonia acuta) - ūminis infekcinės kilmės plaučių parenchimos uždegimas, kuriam būdingas atsirandantis kvėpavimo nepakankamumo sindromas, taip pat židininiai arba segmentiniai infiltraciniai pokyčiai plaučiuose, dažnai randami rentgeninio tyrimo metu.

Epidemiologija. Vaikų ūminė pneumonija - tai viena dažniausių vaikų ligų. Ja serga viso pasaulio vaikai. SNO Vaikų fondo (UNICEF) duomenimis, dar prieš dešimt metų pasaulyje nuo pneumonijos mirė daugiau kaip 3 milijonai jaunesnių nei penkerių metų vaikų, dažniausiai besivystančiose šalyse. Manoma, kad daugelyje išsivysčiusių šalių sergamumas pneumonija siekia 40 sergančiųjų iš tūkstančio ikimokyklinio amžiaus vaikų, 9-15 m. amžiaus vaikų grupėje šis rodiklis sumažėja iki 9 sergančiųjų iš tūkstančio vaikų. Britų torakalistų sąjunga pateikia sekančius skaičius: sergamumas vaikų iki 5 m. - 36 iš 1000 vaikų, 5-14 m. amžiaus vaikų - 16,2 iš 1000 vaikų. JAV vaikų iki dvejų metų amžiaus pneumonijos sudaro 13% visų susirgimų infekcinėmis ligomis.

Lietuvoje pakankamai tikslios vaikų sergamumo pneumonija statistikos nėra. Esami duomenys rodo sergamumo rodiklį: 3-4 susirgimus iš 1000 gyventojų per metus. 2000 m. užregistruota daugiau kaip 22 000 vaikų susirgimų ūmine pneumonija.

Etiologija. Pneumoniją gali sukelti įvairūs mikroorganizmai. Santykinai dažnai tai būna virusinė, bakterinė, mikoplazminė, chlamidinė, grybelinė ar mikobakterinė infekcija. Britų torakalistų sąjungos (BTS) 2001 m. duomenimis, virusai sukelia 14-35"/. vaikų visuomenėje įgytos pneumonijos. Pneumonijos etiologiją nustatyti sunku, daugeliu atvejų (iki 20-60%) tai nepavyksta padaryti, nors naudojami įvairūs diagnostikos mėginiai.

Pneumonijos sukėlėjai keičiasi, tai priklauso nuo vaiko amžiaus ir jo imuninės būklės, taip pat ir nuo ekologinės situacijos. Pastebėta aiški vaikų sergamumo respiracinėmis infekcijomis (įskaitant ir plaučių uždegimą) priklausomybė nuo jų gyvenamosios vietovės: pramoninių miestų gyventojai serga pastebimai dažniau nei gyvenantys kaimo vietovėse.

Dažniausiai vaikų pneumoniją sukelia šie virusai: adenovirusai, respiracinis sincijaus (RS) virusas, paragripo ir gripo virusai.

Naujagimių pneumoniją paprastai sukelia mikrobai, kuriais naujagimiai užsikrečia per gimdymą. Bakterinę naujagimių pneumoniją sukelia: B grupės streptokokas, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniAe, Listeria monocytogenes. Jomis naujagimis gali užsikrėsti ir po gimdymo, nuo kitų žmonių arba per užkrėstus įrankius ir įrangą. Kai kurie mikrobai, kuriais užsikrečiama perinatalinio periodo metu, gali nesukelti ligos iki kūdikystės (pvz., Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, citomegalo virusas ir Pneumocystis carinii). Kūdikiai, užsikrėtę šiais mikrobais, suserga tarp 4-11 gyvenimo savaitės. Tokia pneumonija dažnai būna afebrili, jai būdingas akcentuotas kosulys, tachipnėja, kartais ir hipoksija. Visuomenėje įgyta virusinė pneumonija pasitaiko ir naujagimiams, tačiau gerokai rečiau nei vyresniems kūdikiams. Tuomet dažniausiai išskiriamas RS virusas. Kūdikiams ir mažiems (iki 2 m. amžiaus) vaikams pneumoniją dažniausiai sukelia virusai. Iš jų labiausiai žinomas RS, taip pat paragripo (1, 2 ir 3 tipai), gripo A ir B tipų virusai. RS virusas dažniau pasitaiko žiemą ir ankstyvą pavasarį, paragripo 3 tipo virusas - pavasarį, 1 ir 2 tipai - rudenį, gripo virusai žiemą. Kiti virusai (adenovirusas, enterovirusas, rinovirusas ir citomegalo virusas) kūdikiams pneumoniją sukelia rečiau.

Bakterinę pneumoniją šio amžiaus vaikams dažniausiai sukelia Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B tipo (HiB) arba Staphylococcus aureus. Kai kuriose šalyse pradėjus skiepyti vaikus HiB vakcina, pastebimai sumažėjo šios bakterijos sukeliamų pneumonijų. Bet šis sukėlėjas liko svarbus tose šalyse, kur HiB vakcina plačiai nevartojama. Streptococcus pneumoniae paprastai sukelia bakterinę pneumoniją vaikams iki 6 m. amžiaus, ypač dažnai tiems, kurie lanko darželį ar serga besikartojančiu vidurinės ausies uždegimu. Neretai tokie vaikai infekuojami rezistentiškomis antibiotikams pneumokokų padermėmis.

Moraxella catarrhalis dažniau sukelia viršutinių kvėpavimo takų ir LOR ligas, rečiau ji būna vaikų pneumonijos priežastis.

Bordetella pertussis taip pat sukelia pneumoniją, tačiau daugiausia kūdikiams, kurie negavo visos vakcinacijos ar išvis nebuvo skiepyti. Pneumonija prasideda 0,8-2,0% visų vaikų, sergančių kokliušu, ir 16-20% vaikų, dėl kokliušo gydomų ligoninėje.

Mycobacterium tuberciilosis lieka reikšmingu pneumonijos sukėlėju besivystančiose šalyse. Vaikams, sergantiems tuberkulioze, pneumonija dažnai po pirminio infekavimo neišryškėja iki 1-6 mėn. Ligos progresavimo rizikos grupei priskiriami kūdikiai ir paaugliai po lytinės brandos.

Vaikų, vyresnių kaip 6 metų, ir paauglių svarbiausi pneumonijos sukėlėjai Mycoplasma pneumoniae ir Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae sukelia iki 20% bendros populiacijos pneumonijų, 9-16% pneumonijų jaunesniojo mokyklinio amžiaus vaikams ir 16-21% pneumonijų vyresniems vaikams.

Chlamydia pneumoniae laikoma viena svarbiausių pneumonijos priežasčių vaikams nuo 5 iki 14 m. amžiaus. Liga, sukelta Mycoplasma pneumoniae ar Chlamydia pneumoniae, dažnai vadinama atipine pneumonija. Neretai kartu su Mycoplasma pneumoniae randama Haemophilus influenzae.

Aspiracinė pneumonija dažniau pasitaiko vaikams, turintiems nervų sistemos pažeidimų, ypač rijimo sutrikimų. Tokias pneumonijas dažniau sukelia burnos anaerobinė flora, turinti aerobų arba be jų. Keletas pneumonijos sukėlėjų į vaiko organizmą gali patekti nuo užsikrėtusių gyvulių ar paukščių: Francisella tularensis (nuo triušių), Chlamydia psittaci (nuo papūgų ir kitų paukščių), Coxiella burnetii (nuo avių) ir Salmonella choleraesuis (nuo kiaulių).

Žinoma daug veiksnių, kuriems esant vaikų bakterinės pneumonijos prasideda greičiau. Tai įgimti anatominiai defektai, imuniteto pokyčiai dėl ligos ar vartojamų vaistų, tokios raidos ir genetinės ligos, kaip tracheoezofaginė fistulė, cistinė fibrozė ir pjautuvinė anemija, taip pat gastroezofaginis refliuksas, svetimkūnio aspiravimas, dirbtinė (mechaninė) plaučių ventiliacija ir ilgiau trunkantis gydymas ligoninėje.

Patogenezė. Sveiko vaiko kvėpavimo takai (nuo gerklės iki plaučių parenchimos) yra sterilūs. Plaučiai apsaugoti nuo infekcijos įvairiais būdais, įskaitant anatominį ir mechaninį barjerą, taip pat vietinius ir sisteminius veiksnius. Anatominį ir mechaninį barjerą sudaro įkvepiamo oro apsivalymas nosyje, antgerklio refleksas, kosulio refleksas, mukociliarinis klirensas. Anatominis ir mechaninis barjeras lemia įkvėptų dalelių, atsižvelgiant į jų dydį, formą ir elektrostatinį krūvį, aerodinaminį filtravimą. Reikšmingi ir kiti apsauginiai imuniniai veiksniai - sekrecinis IgA, polimorfonukleariniai leukocitai, komplemento sistema, citokinai, imunoglobulinai, alveoliniai makrofagai ir kitų ląstelių lemiamas imunitetas.

Plaučių infekcija gali prasidėti, kai vieni ar kiti apsaugos mechanizmai yra pakitę, pažeisti, arba kai makrooganizmas paveiktas ypač didelio infekavimo virulentiškais mikroorganizmais. Vaiko kvėpavimo takų apsaugos mechanizmus gali pažeisti gana daug veiksnių.

Bakterijos, nepašalintos iš viršutinių kvėpavimo takų, gali susidurti alveolėse su surfaktantu ir/arba immunoglobulinais ir komplemento baltymais, kurie lemia bakterijų fagocitozę alveoliniais makrofagais. Dėl specifinių fagocitozę skatinančių antikūnų savybių bakterijos lengviau prijungiamos prie alveolinių makrofagų paviršinės membranos receptorių. Komplementas (C,) taip pat skatina tokį prijungimą. Bakterijų sunaikinimas ir pašalinimas pagreitinamas dviem būdais. Pirmiausia, alveoliniai makrofagai išskiria chemotaksio faktorius, kurie pritraukia polimorfonuklearinius neutrofilus, migruojančius per kapiliarų sienelę į alveoles. Taip kyla uždegiminis atsakas. Antra, bakterijos gali stimuliuoti imuninius limfocitus (T-limfocitus), išlaisvinti limfokinus, kurie aktyvina alveolinius makrofagus ir B-limfocitus.

Infekcija į apatinius kvėpavimo takus patenka, įkvėpus užteršto oro arba viršutiniuose kvėpavimo takuose esančių mikrobų. Rečiau pneumonija prasideda, kai užkratas patenka į plaučius hematogeniniu keliu. Daugėja įrodymų, kad virusai gali didinti apatinių kvėpavimų takų jautrumą bakterinei infekcijai, veikdami ir apsivalymo mechanizmus, ir makroorganizmo imuninį atsaką. Įrodyta, kad nuo 25% iki 75% vaikų, sergančių bakterine pneumonija, turi ir virusinės infekcijos požymių arba yra persirgę virusine liga.

Dėl kvėpavimo takų užterštumo mikroorganizmais atsiranda ūmus uždegiminis atsakas, kurio trukmė dažniausiai yra 1-2 savaitės. Sio atsako pobūdis skiriasi, atsižvelgiant į mikroorganizmo tipą.

Kai užsikrečiama virusais, mikoplazmomis, chlamidijomis ar Pneumocystis carinii, polimorfonuklearai patenka į pogleivį bei perivaskulinius audinius ir sukelia dalinę kvėpavimo takų obstrukciją. Kvėpavimo takų pažeidimas kliniškai reiškiasi švokštimu ir karkalais.

Liga progresuoja, kai pakinta II tipo alveolocitų struktūra, sumažėja surfaktanto gamyba, formuojasi hialininė membrana ir atsiranda plaučių edema.

Bakterinio (pvz., Streptococcus pneumoniae) infekavimo metu alveolėse kaupiasi baltyminis skystis, kuris skatina greitą eritrocitų ir polimorfonuklearų antplūdį - tai raudonosios hepatizacijos stadija. Po jos seka pilkosios hepatizacijos stadija, kurios metu alveolėse nusėda fibrinas ir pradedamos ardyti uždegimo ląstelės. Uždegimui rimstant, jo ląstelių liekanos „praryjamos" ir pašalinamos alveoliniais makrofagais. Dėl plaučių sustandėjimo mažėja plaučių oringumas, todėl paduslėja perkusinis plaučių garsas. Kai pažeidžiami smulkūs kvėpavimo takai, atsiranda karkalų. Švokštimas būna rečiau nei virusinės infekcijos metu. Dėl uždegimo ir plaučių edemos plaučiai tampa standūs ir mažiau elastingi, todėl mažėja kvėpuojamasis tūris. Sergantis vaikas turi kvėpuoti dažniau, kad būtų palaikoma tinkama ventiliacija. Mažiau ventiliuojamose plaučių srityse dažnai išlieka nebloga perfuzija, todėl kinta ventiliacijos - perfuzijos dydžių santykis (V/Q) ir atsiranda hipoksemija. Tachipnėja ir hipoksija yra dažniausi pneumonijos požymiai.

Bakterijų invazija į plaučių parenchimą sukelia plaučių audinio eksudacinę konsolidaciją, kuri gali būti židininė (bronchopneumonija), skiltinė arba intersticinė. Kai bakterinė infekcija patenka į pleuros ertmę, dėl intrapleurinės supuracijos gali susidaryti empiema. Pleuros reakcija gali išnykti spontaniškai, savaime, bet dažnai iškrinta fibrinas ir pleuros lapeliai sulimpa - formuojasi pleuros „šarvas".

Klasifikacija. Lietuvoje nėra visuotinai priimtos vaikų pneumonijų klasifikacijos. Klinikinius vaikų pneumonijų tipus galima skirti, remiantis suaugusiųjų pneumonijų klasifikacija.

Visuomenėje įgytą pneumoniją dažniausiai sukelia įprasti pneumonijos sukėlėjai (pneumokokas, virusai, vyresniems vaikams - mikoplazmos ir chlamidijos). Tokios pneumonijos eiga dažniausiai ūminė, komplikacijų pasitaiko gana retai, baigtis paprastai gera. Hospitaline pneumonija vaikai suserga, praėjus mažiausiai 48 vai. nuo patekimo į ligoninę dėl kitų priežasčių. Tokios pneumonijos sukėlėjai dažniau yra Staphylococcus nuirus ir gramneigiamos bakterijos, jos eiga nėra labai ūmi, bet gana sunki, dažnos komplikacijos, blogesnė baigtis.

Aspiracinės pneumonijos vaikams pasitaiko neretai, nes jie dažniau aspiruoja svetimkūnius ir dėl dažno atpylinėjimo, rijimo sutrikimų ar gastroezofaginio refliukso, įkvepia skrandžio turinio. Šių pneumonijų sukėlėjais, šalia įprastų bakterijų, dažniau būna ir anaerobai. Jos linkusios užsitęsti, recidyvuoti, dėl jų neretai susidaro bronchektazių.

Įgimtas ir įgytas imunodeficitines būkles taip pat dažnai lydi pneumonijos. Jas sukelia virusai (citomegalo virusai), pirmuonys (Pneumocijstis carinii), grybeliai, polirezistentinės gramneigiamos bakterijos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. ir kt.) Tokios pneumonijos nepasižymi specifine klinika, bet jos paprastai trunka ilgai, blogai „pasiduoda gydymui".

Šiuo metu vis dažniau naudojamasi etiologine pneumonijų klasifikacija.

Tokia klasifikacija patogiausia vadovautis tiek diagnozuojant pneumoniją įvairaus amžiaus vaikams, tiek skiriant etiologinį gydymą. Tačiau, žinant kaip sunku nustatyti pneumonijos sukėlėją, praktiškai šia klasifikacija naudotis sudėtinga.

Gana racionalu, vertinant pneumonijų eigą, skirti nekomplikuotos eigos ir komplikuotos eigos pneumonijas, nes tai dažnai gali lemti sprendimą, kur - namuose ar ligoninėje - gydyti sergantį vaiką.

Klinika. Pneumonijos klinikinis vaizdas priklauso nuo paciento amžiaus, pažeidimų apimties ir ligos sukėlėjo.

Nespecifiniai vaikų pneumonijos požymiai: karščiavimas, šaltkrėtis, galvos skausmas. Vyresni vaikai skundžiasi bendru negalavimu, maži vaikai būna neramūs, dirglūs. Jie neretai vemia, jiems pučia ir skauda pilvą. Nusiskundimai sutrikusia virškinamojo trakto veikla yra dažna ir svarbi mažų vaikų pneumonijos ypatybė.

Svarbiausi kvėpavimo takų ir plaučių parenchimos pažeidimo požymiai - tai veido hiperemija, tachipnėja, dispnėja, krenkščiantis kvėpavimas, pagalbinių tarpšonkaulių ir pilvo raumenų dalyvavimas kvėpavime. Kosulys, kai atkosima skreplių, ir krūtinės skausmas daugiau būdingi vyresniems vaikams.

Naujagimiai, sergantys pneumonija, paprastai nekošti, jiems dažniau būna tachipnėja, pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpavime, krenkštimas ir hipoksemija. Naujagimių krenkštimas atsiranda todėl, kad susiaurėja balso plyšys, kai naujagimis bando išlaikyti padidėjusį teigiamą iškvėpimo pabaigos spaudimą ir tuo būdu išsaugoti apatinius kvėpavimo takus atvirus. Pagalbinių raumenų įtraukimu bandoma padidinti intratorakalinį spaudimą ir taip kompensuoti sumažėjusį plaučių elastingumą.

Kūdikiams krenkštimas mažiau reikšmingas, tačiau tachipnėja, pagalbinių raumenų dalyvavimas ir hipoksemija pasitaiko dažnai. Kartu būdingas persistuojantis kosulys, veido hiperemija. Kūdikiai pasidaro neramūs, nenori valgyti, mažiau geria skysčių. Specifiniai kūdikių pneumonijos požymiai būna gana subtilūs, neryškūs. Plaučių perkusija retai esti vertinga, išskyrus atvejus, kai yra eksudacinius pleuritas. Auskultuojant plaučius, dažnai girdimas susilpnėjęs kvėpavimo garsas. Karkalų, kurie būdingi vyresnių vaikų pneumonijai, kūdikiams dažnai negirdima. Dėl trumpo kvėpavimo garsų perdavimo kelio, santykinai mažo krūtinės ląstos dydžio kūdikiams ir mažiems vaikams kvėpavimo garsas nevisuomet būna susilpnėjęs (net esant eksudaciniam pleuritui ar empiemai).

Maži vaikai ir ikimokyklinukai, sergantys pneumonija, dažniau karščiuoja, kosulys gali būti ir produktyvus, ir neproduktyvus, užsikosėję vaikai kartais vemia. Dažnai jiems būna tachipnėja, ir parausta veidas.

Vyresni vaikai ir paaugliai, sirgdami pneumonija, karščiuoja, kosti, atkosėdami arba neatkosėdami skreplių, dažnai skundžiasi krūtinės skausmu. Jie neretai būna mieguisti, mažiau geria skysčių, jiems prasideda dehidracija. Kaip taisyklė, atsiranda gana daug ekstrapulmoninių simptomų. Ligoniams skauda pilvą arba būna žarnų nepraeinamumo požymių ir vėmimas (ypač esant apatinių plaučių skilčių pneumonijai). Kai prasideda plaučių dešinės viršutinės skilties pneumonija, sprando raumenys pasidaro rigidiški. Jei liga komplikuojasi perikarditu, taip pat, esant HiB sukeltai viršutinių skilčių pneumonijai, atsiranda perikardo trinties garsas.

Vyresnių vaikų uždegimo apimtoje krūtinės ląstos pusėje paduslėja plaučių perkusinis garsas, susilpnėja balsinis virpėjimas, girdima susilpnėjęs alsavimas ir drėgni, dažniau smulkūs karkalai virš pažeistos plaučių srities. Pleuros sudirginimą gali lydėti krūtinės skausmas. Jei pleuros pažeidimas sunkus, gali būti ribojami krūtinės inspiraciniai judesiai. Ligonis priverstas gulėti ant skaudamo šono, pritraukęs kelius prie krūtinės. Skausmas gali sklisti į sprandą ir petį (primena meningitą), arba į pilvą (primena ūminę pilvo organų chirurginę ligą).

Neretai vyresniems vaikams prisimeta ekstrapulmoniniai infekciniai procesai: odos arba mikštųjų audinių abscesas (sukeltas Staphylococcus aureus ar A grupės streptokoko), vidurinės ausies uždegimas, sinusitas ir meningitas (sukelti Streptococcus pneumoniae ir Haeinopliilus influenzae). HiB sukeltą pneumoniją gali lydėti epiglotitas ir perikarditas.

Apibendrinant vaikų pneumonijos klinikinius požymius, galima pastebėti, kad kai auskultuojami bet kurio amžiaus vaikų plaučiai, girdisi gana gausūs karkalai, švokštimas, susilpnėjęs kvėpavimo arba pleuros trinties garsas. Plaučių pažeistų sričių zonoje perkusinis garsas gali būti paduslėjęs. Virš uždegimo apimtų plaučių laukų galima justi sumažėjusį taktilinį jautrumą ir balsinį virpėjimą.

Labai svarbu skirti lengvas ir sunkias plaučių uždegimo formas, atsižvelgiant į vaikų amžių.

Diagnostika. Vaikų pneumonijų diagnostika gana sudėtinga, nes nėra visuotinai priimtų klinikinių diagnostikos kriterijų, laboratoriniai tyrimai nevisuomet patikimi ar naudotini kasdieninėje gydytojų praktikoje.

Labai svarbu kruopščiai surinkti ligos anamnezę, atidžiai išklausyti ligonio ar jo artimųjų nusiskundimus. Mažų vaikų, sergančių pneumonija, fiziniai pokyčiai plaučiuose nėra gausūs ir pastovūs. Todėl teisūs buvo senesnės kartos pediatrai, sakydami, kad „mažų vaikų pneumoniją reikia daugiau matyti nei girdėti". Vienas svarbiausių ir seniausiai taikomų yra rentgeninis plaučių tyrimas. Gana dažnai kokybiškai atlikta plaučių rentgenograma papildo klinikinio tyrimo duomenis, padeda nustatyti plaučių uždegimo išplitimą ir pobūdį. Tačiau reikia atsiminti, kad rentgeninio tyrimo duomenys gali nekoreliuoti su klinikiniais ligos požymiais: visai nenuostabu rasti reikšmingų rentgeninių pneumonijos požymių, kai nėra klinikinių ligos simptomų. Ypač dažnai taip būna sergantiems pneumonija kūdikiams ir mažiems vaikams. Bet remiantis tik plaučių rentgenogramos duomenimis, negalima tiksliai apibrėžti ligos etiologijos, atskirti virusinę pneumoniją nuo bakterinės. Šių būklių diferencinei diagnostikai naudingas kompleksinis klinikinių požymių, laboratorinių duomenų ir plaučių rentgenogramos vertinimas.

Rentgenogramose matomi plaučių „pritemimai" skirstomi į tris rūšis, atsižvelgiant, ar yra alveolinių, ar intersticinių pokyčių. Alevoliniai pokyčiai daugiausia susiję su pneumokoku ar kita bakterija ir pasižymi skiltiniu ar segmentiniu plaučių audinio sustandėjimu. Intersticinė pneumonija, dažniau sukeliama virusų ar Mycoplasma pneumoniae, reiškiasi paryškėjusiu plaučių piešiniu, peribronchine ir perivaskuline infiltracija ir padidėjusiu plaučių oringumu. Progresuojant uždegimui, dėl susidariusių plaučių sustandėjimo židinių gali atsirasti atelektazių.

Bronchopneumonija, sukelta Staphylococcus aureus ir kitų bakterijų, pasižymi abipusiais difuziniais pažeidimais, jai būdinga didėjanti peribronchinė infiltracija ir smulkūs infiltracijos židiniai. Stafilokokinė pneumonija taip pat dažnai siejama su pneumatocelėmis (bulomis) ir eksudaciniu pleuritu, kuris vėliau virsta empiema.

Plaučių rentgenogramos informacinė vertė, numatant vienokį ar kitokį pneumonijos sukėlėją, ginčytina. Vieni pediatrai teigia, kad šis tyrimas 90% tikslumu padeda skirti bakterines, virusines ir mikoplazmų sukeltas pneumonijas, kiti nurodo tik 42-73% tikslių atsakymų. Nepaisant to, daugelio ekspertų nuomone, alveolinių infiltratų buvimas rodo bakterinę pneumonijos etiologiją, ir tuomet reikia gydyti antibiotikais.

Rentgeninio tyrimo metu rasti pokyčiai gali atsilikti nuo klinikinių požymių išryškėjimo net kelias savaites. Rutininė krūtinės ląstos rentgenograma yra dažnai net nebūtina, kad būtų galima apibendrinti esamus klinikinius požymius, nebent išryškėtų klinikinių persistuojančio kvėpavimo nepakankamumo simptomų arba pneumonijos eiga komplikuotųsi.

Kiti tyrimo metodai taip pat gali būti naudingi vaikų pneumonijos diagnostikai. Ultragarsiniu tyrimu galima nustatyti pleuros skysčio pokyčius (fibrino sankaupą) ir diafragmos judėjimą. Kompiuterinė tomografija ar magnetinis rezonansas gali tiksliai parodyti plaučių pažeidimo vietą ir jo išplitimą, detalizuoti besiformuojantį ar susidariusį plaučių absesą, suteikti daugiau informacijos apie galimus tarpusienio ir kitų intratorakalinių struktūrų pokyčius.

Sergančio pneumonija vaiko kraujo pokyčiai nėra specifiniai. Tačiau didėjantis leukocitų skaičius (daugiau kaip 15.109/mm3), vyraujant neutrofilams, dažniau būna bakterinės kilmės pneumonijos metu. Tačiau šis rodiklis nėra absoliutus, nes kartais vaikų, sergančių bakterine ir nebakterine pneumonija, leukocitų skaičius nesiskiria. ENG ir CRB koncentracijos pokyčiai yra nespecifiniai uždegimo indikatoriai. Prokalcitonino tyrimas patikimiau leidžia skirti virusinę ir bakterinę infekciją. Trombocitozė nustatoma daugiau nei 90% vaikų, sergančių pneumonija, kuri komplikavosi empiema. Vaikams pneumonijos metu taip pat gali būti randama hiponatremija, didinanti antidiurezinio hormono sekreciją.

Naudingos informacijos apie pneumonijos kilmę gali suteikti mikrobiologinis kokybiškai surinktų skreplių tyrimas. Tačiau vaikai iki 10 metų amžiaus skreplių atkosti nedaug. Vyresniems vaikams ir paaugliams skreplių pasėlį įvertinti gana sunku dėl burnos ir ryklės vietinės floros įvairumo ir gausos. Yra maža koreliacija tarp skreplių tepinėlio ir pasėlio rezultatų bei kraujo pasėlio duomenų vaikams, sergantiems pneumokokine pneumonija. Gerai paimtas skreplių pavyzdys, kuriame randama daugiau nei 25 polimorfonuklearai regėjimo lauke, gleivių ir ribotas skaičius (iki 10) nusilpusių epitelio ląstelių, padeda patikimiau diagnozuoti pneumoniją.

Transtrachėjinė aspiracija retai taikoma pediatrijoje, nors šiuo metodu paimta medžiaga pasėliui būna rečiau užteršta viršutinių kvėpavimo takų mikrobais. Tuberkuliozės mikobakterijoms identifikuoti dažniausiai imami keli skreplių pavyzdžiai arba rytiniai skrandžio aspiratai pasėliui ir tyrimui mikroskopu.

Kraujo pasėlis gali būti reikšmingas pneumonijos etiologijai nustatyti. Tačiau teigiamas kraujo pasėlis būna tik 3-11% ambulatorinių pacientų, sergančių pneumonija. Dažniau kraujo pasėliai būna teigiami, kai vaikas serga pneumokokine ar HiB sukelta pneumonija, taip pat y3 vaikų, sergančių pirmine Staphylococcus aureus sukelta pneumonija. Dar dažniau (iki 90%) šie pasėliai būna teigiami, jei infekcija diseminuoja. Vaikams, sergantiems hospitaline pneumonija, tik 2-5°/. atvejų kraujo pasėlis būna teigiamas. Tačiau šis tyrimas, nepaisant jo mažo informatyvumo, tokiems ligoniams turėtų būti taikomas kaip dalis diagnostinio vertinimo.

Pastaruoju metu vis plačiau taikomas greitas mėginys Streptococcus pneumoniae ir HiB antigenams kraujo serume ar šlapime nustatyti. Tačiau šis tyrimas yra nepakankamai jautrus ir mažai specifinis. Visai nepatikimas yra metodas pneumokoko antigenui nustatyti, imant tyrimui pavyzdžių iš nosiaryklės.

Serologinis tyrimas antikūnų prieš potencialų sukėlėją titrui nustatyti yra gana specifinis, bet jis būna informatyvus, praėjus ne mažiau kaip dviem savaitėms nuo ligos pradžios. Šiuo metodu nustatomi antikūnai prieš A grupės streptokoką, Mycoplasma pneumoniae ir kitus sukėlėjus.

Vis plačiau taikomas metodas įvairių sukėlėjų antigenams šlapime nustatyti.

Invazinius tyrimo metodus reikėtų taikyti ligoniams, kai alternatyvūs neinvaziniai tyrimo metodai yra nepakankamai informatyvūs, arba, kai liga vis progresuoja, ypač esant susilpnėjusiam imunitetui. Vaikams, sergantiems eksudaciniu pleuritu, tiriamas pleuros skystis, paimtas pleuros punkcijos ar torakocentezės būdu. Dažnai tai būna ne tik diagnostinė, bet ir terapinė procedūra. Pleuros skystis dažomas Gramo būdu ir tiriamas mikroskopu, kad būtų galima nustatyti patogenus: aerobus, anaerobus, grybelius ir mikobakterijas. Taip pat tiriamas pleuros skysčio pH, gliukozės, baltymo ir laktatdehidrogenazės (LDH) lygis. Jei yra empiema ir tyrimai atlikti iki gydymo antibiotikais pradžios, jų diagnostinė vertė siekia 65-80%. Įtariant tuberkuliozinį pleuritą ar naviką, patartina atlikti pleuros biopsiją. Baltymo koncentracijos pleuros skystyje tyrimas padeda atskirti eksudatą (baltymo > 3 g/l) nuo transudato (baltymo < 3 g/l). Gliukozės kiekis < 40 mg/l dažniau būna, kai sergama bakterinės kilmės infekcija. TDH kiekis > 1000 TV/l, pleuros skysčio ir serumo LDH santykis 0,6 taip pat būdingi bakterinei infekcijai. 

Bronchoskopija lanksčiu bronchoskopu ir bronchoalveolinis lavažas (BAL) yra santykinai saugi ir efektyvi procedūra. Ji padeda nustatyti plaučių pažeidimo pobūdį; jos diagnostinė vertė yra 27-75%. Bronchoskopijos komplikacijos nėra dažnos, tačiau gali atsirasti pneumotoraksas (10-15% atvejų), kraujavimas iš nosies, bradikardija, laringospazmas ir hipoksemija.

Nustatant ligos sukėlėją vaikams, bronchų nuograndų paėmimas bronchoskopijos metu ir jų tyrimas mažai vertingas. Transbronchinę biopsiją yra techniškai sunku atlikti, todėl ji taikoma gana retai (pvz., ruošiant vaiką plaučių tranplantacijai). Bronchoskopija ir BAL rečiau taikomi vaikams, sergantiems pneumonija. Šie metodai dažniau naudojami, kai būna persistuojanti plaučių infiltracija arba nėra pakankamai gero efekto, empiriškai gydant antibiotikais. Atvira plaučių biopsija atliekama tik išimtiniais atvejais (kritinė ar imunosupresinė būklė ir kt.). Perkutaninė plaučių punkcija ir plaučių audinio aspiracija taikomos retai dėl galimų komplikacijų (pneumotarakso) ir menko informatyvumo.

Pneumonijos diagnostika pirminės sveikatos priežiūros lygmenyje turėtų remtis atidžia ligos klinikinių požymiu analize. Būtų labai naudinga sekti įsotinimą O2 (pulsoksimetrija), nes tai padėtų įvertinti ligos sunkumą. Jei sergančio pneumonija vaiko būklė blogėja, tai yra rimta indikacija hospitalizacijai ir tolimesniems tyrimams atlikti. Ligoninėje būtinai reikia sekti įsotinimą O2 tirti ūminio uždegimo rodiklius (kraujo leukocitų skaičius, ENG ir CRB). Pastarojo tyrimo duomenys padeda atskirti bakterinę infekciją nuo virusinės. Jei atsiranda dehidracijos požymių, būtina atlikti šlapalo ir elektrolitų (K, Na) tyrimus. Ligoninėje (pagal indikacijas) reikia atlikti kraujo, skreplių ar pleuros skysčio mikrobiologinį tyrimą, mėginti nustatyti galimo patogeno antigeną ar antikūnus.

Diferencinė diagnostika. Daugelis ligonių neturi „absoliučių" ūminės pneumonijos požymių, todėl praktiniam darbui svarbios reikšmės turi kompleksinis visų simptomų, rentgeninio ir laboratorinių tyrimų duomenų įvertinimas.

Pneumonijos diagnostikai svarbūs šie požymiai:

1. Vaikams, kuriems randama aiškių vietinių simptomų, pneumonijos galimybė yra gana didelė. Tokius ligonius reikėtų gydyti antibiotikais, nelaukiant rentgeninio tyrimo.

2. Jei vaikas nors trumpam buvo sukarščiavęs iki 38,5°C, bet nerandama būdingų pneumonijai vietinių simptomų, nėra obstrukcijos, bronchito ar adenovirusinės infekcijos požymių, reikia atlikti rentgeninį tyrimą. Jei vaikas karščiuoja ilgiau nei 3 dienas, reikėtų jį pradėti gydyti dar iki rentgeninio tyrimo. 

3. Jei vaikui ryškus obstrukcijos sindromas, pneumoniją galima įtarti tuomet, kai ligonis visą laiką karščiuoja, atsiranda vietinių pneumonijos požymių, ir didėja toksikozė.

Ūminę pneumoniją reikėtų skirti nuo aspiracijos sindromo, bronchų astmos, bronchektazių, ūminio bronchito, bronchiolito, cistinės fibrozės, pleurito ir empiemos, gastroezofaginio refliukso, Gudpasčerio (Goodpasturė) sindromo ir kitų granulomatozių, imunodeficitinės būklės, kokliušo, plaučių tuberkuliozės.