Manoma, kad daugelį (iki 90%) visuomenėje įgytų vaikų pneumonijų galima gydyti namuose. Jei pneumonija sergantis vaikas gydomas namuose, tikslinga diagnozę patvirtinti rentgenu ir ištirti kraują. Teigiama ligos dinamika krūtinės ląstos rentgenogramoje paprastai atsilieka nuo klinikinio pagerėjimo; pakitimai pneumonija persirgusio vaiko rentgenogramoje paprastai išlieka 4-6 savaites. Todėl manoma (A. J. Alario, 1997), kad kartoti rentgenogramą proceso rezorbcijai dokumentuoti nėra reikalo, jei klinikinis efektas akivaizdus. Kai vaikas, sergantis pneumonija, gydomas namuose, gydytojas jį privalo lankyti kasdien, kol pastebimai pagerėja jo sveikata.

Paprastai vaiko nebepavyksta išlaikyti lovoje jau 2-3 normalios temperatūros parą. Jei jo sveikata sparčiai gerėja, į lauką pneumonija susirgusį vaiką galima išleisti 8-12 ligos dieną (atsižvelgiant į metų laiką).

 

Indikacijos hospitalizavimui yra šios:

• atsiradęs kvėpavimo nepakankamumas, intoksikacija, dehidracija, daugkartinis vėmimas;

• kūdikis iki 6-12 mėnesių amžiaus (gali tekti skirti antibiotikus į veną ir detoksikacines lašines infuzijas);

• susiliejanti (segmentinė ar polisegmentinė), destrukcinė pneumonija, empiema ar pleuritas rentgenogramoje;

• stafilokokinės pneumonijos tikimybė;

• vaikas labai karščiuoja, praėjus 48 vai. po, atrodo, tinkamos antibiotikų terapijos pradžios;

• nėra tinkamų sąlygų vaiką gydyti namuose.

Jei vaikas gydomas ligoninėje, esant nekomplikuotai pneumonijai, šiuo metu praktikuojama jį anksti (5-7 hospitalizavimo parą) išleisti namo.

Pirmomis ligos dienomis pneumonija sergantys vaikai prasčiau valgo, todėl juos reikia maitinti mėgstamais, lengvai virškinamais patiekalais. Tikslinga vaikui duoti daugiau gerti, ypač jei jis intoksikuotas. Sergančiajam sunkia pneumonija ligoninėje daromos detoksikacines lašinės skysčių infuzijos.

 

Antibakterinė terapija. Pneumoniją sukelia bakterijos, mikoplazmos, chlamidijos, virusai, retai - grybeliai. Antibiotikai būtini bet kokios pneumonijos metu, išskyrus virusinę, bet nėra patikimų būdų atskirti virusinę pneumoniją nuo bakterinės.

 

Todėl įsidėmėkite: antibiotikai skirtini visiems vaikams, kuriems diagnozuota ūminė pneumonija!

 

Bendros taisyklės, gydant vaikų pneumoniją antibakteriniais preparatais, yra šios:

• pradinį gydymą paprastai tenka skirti iki sukėlėjo nustatymo ir antibiogramos rezultatų,

• ar skirtinas vienas ar iškart du antibiotikai - tai priklauso nuo pneumonijos sunkumo laipsnio,

• antibiotiko skyrimo būdas (per os, į veną, į raumenis) priklauso nuo pneumonijos sunkumo laipsnio, taip pat nuo to, ar vaikas gydomas ligoninėje ar namuose,

• vidutinio sunkumo smulkiažidininė pneumonija antibiotikais gydoma 10 dienų; susiliejanti, komplikuota, destrukcinė pneumonija - iki 2-4 savaičių,

• gydant pneumoniją antibiotikais, ypač plataus veikimo spektro, kartu skirtini žarnyno eubiotikai, vitaminai ir priešgrybeliniai preparatai.

 

Jei pneumonijos sukėlėjas žinomas (jį retai pavyksta nustatyti pirmosiomis ligos dienomis), antibakterinė terapija priklauso nuo antibiogramos ir nuo to, kokiam antibiotikui (ar antibiotikams) šis sukėlėjas šiuo metu jautrus Lietuvoje. Pneumonijos sukėlėjas nustatomas, atlikus bakteriologinį pasėlį iš medžiagos, paimtos giliai iš ryklės. Manoma, kad taisyklingai paėmus skreplių pasėliui, jo rezultatai atitinka apatinių kvėpavimo takų bakterinę florą, nes visuomenėje įgyta pneumonija - tai autoinfekcija. Tuomet vaikui peršalus, susirgus gripu ar kita virusine infekcija, nosiaryklės endogeninė flora aktyvinasi ir dėl susilpnėjusio imuninio plaučių atsako, taip pat dėl nuslopintų virpamojo epitelio blakstienėlių judesių patenka į apatinius kvėpavimo takus. Tačiau oro lašiniu keliu dažniausiai užsikrečiama atipinių sukėlėjų (mikoplazmų ir chlamidijų) sukelta pneumonija. Atipinės pneumonijos diagnozuojamos imunofluorescentiniu ar serologiniu latekso agliutinacijos testu.

 

Streptococcus pneiimoniae sukeltą vaikų pneumoniją, įvertinus mūsų ir naujausius literatūros duomenis, galima gydyti šiais antibiotikais: benzilpenicilinu (1999 m. Vilniaus ligoninėse pneumokokas pasėlyje iš skreplių buvo jam jautrus 83-100%, tuo tarpu 1996 m. Prancūzijoje -tik 58%), ampicilinu, amoksicilinu, amoksicilinu ir klavulano rūgštimi, ampicilinu ir sulbaktamu, cefuroksimu, cefazolinu, makrolidais, klindamicinu (ar tinkamais jų deriniais). Sunki polisegmentinė pneumokokinė pneumonija, kuri komplikuojasi pleuritu, gydoma cefazoliną ar cefuroksimą derinant su amoksicilinu ir klavulano rūgštimi. Netikslinga pneumokoko sukeltą pneumoniją gydyti oksacilinu (ar kitais antistafilokokiniais penicilinais) ir gentamicinu (tik 50% padermių jam jautrios).

 

Haemophihis influenzae sukeltą vaikų pneumoniją, įvertinus mūsų ir naujausius literatūros duomenis, galima gydyti šiais antibiotikais: trečiosios kartos cefalosporinais, cefuroksimu, amoksicilinu ir klavulano rūgštimi, ampicilinu ir sulbaktamu, gentamicinu (ar kitu aminoglikozidu), chloramfenikoliu, azitromicinu, klaritromicinu, karbapenemu, acilureidpenicilinais (ar jų tinkamais deriniais). Sunki sepsinė šios pneumonijos forma gydoma antrosios arba trečiosios kartos cefalosporiną derinant su gentamicinu ar acilureidpenicilinais, ar amoksicilinu ir klavulano rūgštimi. Netikslinga skirti pirmosios kartos cefalosporinų, benzilpenicilino, oksacilino, linkozamidų, kitų makrolidų (eritromicino).

 

Staphylococcus aurens sukeltą vaikų pneumoniją, įvertinus mūsų ir naujausius literatūros duomenis, galima gydyti šiais antibiotikais: oksacilinu, vankomicinu, cefuroksimu, ceftriaksonu, gentamicinu, amoksicilinu ir klavulano rūgštimi, ampicilinu ir sulbaktamu, fucidinu, cefazolinu (ar jų tinkamais deriniais). Destrukcinė stafilokokinė pneumonija gydoma oksaciliną derinant su vankomicinu ar pirmosios ar antrosios kartos cefalosporinų, ar gentamicinu, taip pat cefalosporiną derinant su gentamicinu ar vankomicinu. Netikslinga skirti benzilpenicilino (Vilniaus ligoninėse pasėlyje iš skreplių jo jautrumas buvo tik 0-15%), linkomicino (jautrumas - 31,8%), ampicilino (jautrumas - 0%), cefaleksino (jautrumas - 0%), klaritromicino.

 

Atipinė vaikų pneumonija (sukelta Mycoplasma pneumoniae ar Chlaimjdia pneumoniae) gydoma naujaisiais makrolidais (azitromicinu, klaritromicinu, spiramicinu, roksitromicinu) ar senuoju makrolidų eritromicinu. Būtini du skirtingų makrolidų kursai. Būtina tirti ir gydyti nuo mikoplazminės ar chlamidinės infekcijos ir kitus kosinčius šeimos narius, taip pat kosinčius vaikų darželio, kurį lanko šis ligonis, vaikus ir darbuotojus.

Gydant antibiotikais visuomenėje įgytą vaikų pneumoniją, kurios etiologijos bakteriologiškai ar kitais laboratoriniais metodais nustatyti nepavyko, būtina žinoti:

• kokie mikrobai šiuo metu Lietuvoje dažniausiai sukelia vaikų pneumonijas,

• kokie antibiotikai šiuo metu Lietuvoje veikliausi prieš šiuos mikroorganizmus.

Įvertinus mūsų 1999-2000 m. duomenis ir palyginus juos su naujausiais literatūros duomenimis, galima teigti, jog Lietuvos vaikams visuomenėje įgytą pneumoniją sukelia mikrobai.

Norime atkreipti dėmesį, jog paskutiniaisiais metais vėl padažnėjo auksinio stafilokoko sukeltų vaikų pneumonijų, ypač kūdikiams iki 6 mėnesių amžiaus. Be to, reikia pabrėžti, jog iki 61% atvejų (įvairių autorių duomenimis) atipinės pneumonijos sukėlėją lydi tipinių patogenų infekcija.

Įvertinę minėtų mikrobų, išaugintų Vilniuje gydytų ligonių skrepliuose ir bronchų sekrete, jautrumą antibiotikams, siūlome nenustatytos etiologijos visuomenėje įgytą vaikų pneumoniją gydyti šiais antibiotikais: 

 

1.   Vidutinio sunkumo nekomplikuota pneumonija (galima gydytinamuose):

a) kūdikiai:

•   antrosios kartos cefalosporinas per os - cefuroksimas (Zinnat), cefprozilis (Cefzil), 

• amoksicilinas ir klavulano rūgštis per os (Augmentin, Amoksiklav, Ciiram).

Pastaba: netikslinga skirti benzilpeniciliną ar fenoksimetilpeniciliną, nes didelė Staphylococcus aureus tikimybė!

 

b) 1-6 metų vaikai:

• cefuroksimas ar cefprozilis per os, arba

• amoksicilinas ir klavulano rūgštis ar ampicilinas ir sulbaktamas (Unasyn) per os;

• jei negalima paneigti atipinio pneumonijos sukėlėjo, skirtinas vienas aukščiau nurodytų antibiotikų + naujasis makrolidas (azitromicinas, klaritromicinas, spiramicinas ar roksitromicinas).

Pastaba: naujieji makrolidai veikia baktericidiškai, todėl juos galima derinti su minėtais antibiotikais.

 

c) mokyklinio amžiaus vaikai:

• naujieji makrolidai (azitromicinas - Sumamed; klaritromicinas - Klacid) per os. Paneigus atipinį sukėlėją, jiems skirtini:

• amoksicilinas ir klavulano rūgštis ar ampicilinas ir sulbaktamas (Unasyn) per os;

• antrosios kartos cefalosporinai per os.

 

2. Sunkesnė pneumonija (hospitalizuotiems vaikams):

• cefuroksimas į veną (Zinacef), arba

• amoksicilinas ir klavulano rūgštis į veną, arba

• ceftriaksonas į veną (Rocephin, Lendacin) - 1-2 kartus per dieną;

• aukščiau minėtų vieno iš antibiotikų derinys su naujausiais makrolidais (per os ar į veną);

• benzilpenicilinas + gentamicinas (pigesni vaistai; šis derinys veiks pneumokoką, stafilokoką, Haemophilus influenzae).

 

3. Sunki polisegmentinė, destrukcinė pneumonija ar pneumonija, kuri komplikavosi pūliniu pleuritu (galimai hospitalinė):

• cefuroksimas ar III kartos cefalosporinas (į veną) + gentamicinas (ar kitas aminoglikozidas) į veną;

• amoksicilinas ir klavulano rūgštis ar sultamicilinas, ar cefuroksimas (į veną) + oksacilinas (į veną);

• cefuroksimas ar amoksicilinas ir klavulano rūgštis + makrolidas į veną;

• cefuroksimas (į veną) + amoksicilinas ir klavulano rūgštis (į veną);

• karbapenemas (vienas ar derinant su vienu iš aukščiau minėtų antibiotikų).

Įtariant anaerobinę ar mišrią (aerobinę-anaerobinę) infekciją:

 •   metronidazolis (į veną) + klindamicinas (į veną) ar naujasis makrolidas (į veną), ar II-III kartos cefalosporinas (į veną).

 

Kosulį veikiantys preparatai. „Kosulys - sarginis plaučių šuo". Sergančiam pneumonija vaikui kosulys yra apsauginė organizmo reakcija, nes kai kvėpavimo takuose gausu uždegiminio sekreto, o ligonis nekošti ar kosulys neefektyvus, gresia bronchų obstrukcija. Tuo tarpu neretai matome pneumonija sergančius vaikus, kurie visai nekošti. Kosulio gali nebūti net kai mažo vaiko kvėpavimo takuose esti svetimkūnis. Kūdikių kosulio refleksas netobulas, jų tracheobronchinis medis santykinai siauras, todėl jų kvėpavimo takai dažniau užsikemša uždegiminiu sekretu.

Yra trys fiziologiniai mechanizmai sekretui iš kvėpavimo takų pašalinti:

• kvėpavimo takų virpamojo epitelio blakstienėlių judesiai (mukociliarinis indeksas ar klirensas),

• bronchiolių peristaltika,

• kosulio refleksas.

Viena iš priemonių šiems fiziologiniams mechanizmams skatinti -atsikosėjimą lengvinantys preparatai, kurie skirstomi į dvi grupes:

• preparatai, skatinantys atsikosėjimą,

• mukolitikai.

Šie preparatai skystina bronchų sekretą ir žadina kvėpavimo takų virpamojo epitelio judesius. Jei kosulys sausas, atsikosėjimą lengvinantys preparatai suvilgo bronchų gleivinę, minkština kosulį - skrepliai lengviau iškosimi, atsiveria bronchų spindis.

Pigiausias ir saugiausias ekspektorantas - paprastas vanduo. Pneumonija sergančiam vaikui duodama dažnai gerti šilto gėrimo, karštos liepžiedžių arbatos, daromos šiltų garų inhaliacijos, vartojami buitiniai oro drėkintuvai.   

 

Įsidėmėkite: jei vaikas negauna pakankamai skysčių, atsikosėjimą skatinantys preparatai ir mukolitikai bus neveiksmingi.

 

Gydant pneumonija sergantį vaiką, paprastai derinami refleksiškai skatinantys atsikosėjimą preparatai ir mukolitikai - jie papildo vienas kito veikimą. Refleksiškai atsikosėjimą skatina termopsio žolė, vaistinės piliarožės šaknis (Radix Althaeae), čiobrelių ekstraktas (Tussamag Hustensaft, Bronchicum, Eucabal, Tussipect, Sirupus Thymi compositus), gebenės ekstraktas (Hedelix, Prospan) ir kiti.

 

Sintetiniai mukolitikai - acetilcisteinas (ACC), bromheksinas, ambroksolis (Ambwhexal), karbocisteinas - mažina bronchų sekreto glikoproteinų tąsumą, skaldydami mukopolisacharidus. Dėl to gleivės skystėja ir lengviau iškosimos kosulio metu. Be to, mukolitikai didina mukociliarinį klirensą ir skatina surfaktanto sintezę. Mukolitikai skiriami per os (po valgio), inhaliacijomis ir injekcijomis (ligoninėje). Alergiškiems vaikams sintetiniai mukolitikai kartais sukelia alerginių reakcijų.

 

Sunkiai pneumonijai gydyti itin paveikios (bet labai brangios) vieno naujausių ir veiksmingiausių mukolitikų Pulmozyme inhaliacijos. Šis preparatas - tai žmogaus rekombinantinė dezoksiribonukleazė, kuri mažina skreplių klampumą, skaidydama DNR - svarbiausią sudedamąją tirštų skreplių dalį, susidarančią pūliniame sekrete iš irstančių neutrofilų.

 

Iš kitos pusės, jei pneumonija sergantį vaiką kamuoja atkaklus, neproduktyvus, sausas kosulys, kurio neveikia taisyklingai skiriami kosulį lengvinantys preparatai, galimos sunkios komplikacijos (pneumomediastinumas, poodinė emfizema, pneumotoraksas, alpulys, traukuliai). Tuomet skirtinas trumpas kosulį slopinančių vaistų - okseladino (Paxeladine), dekstrometorfano (Dexofan), levodropropizino (Levopront), kodeino preparatų kursas.

 

Be to, įsidėmėtina, kad bronchodilatatoriai (teofilinas, B2 adrenomimetikai) didina mukociliarinio klirenso aktyvumą, plečia bronchus -tuomet lengviau atsikosima. Todėl šiuos preparatus pediatrai mėgsta skirti pneumonija sergantiems vaikams, net jei ir nėra klinikinių bronchų spazmo simptomų. Sunkiai destrukcinei pneumonijai gydyti pastaruoju metu pradėta vartoti natūralius bei sintetinius surfaktantus.

 

Žarnyno eubiotikai, priešgrybeliniai preparatai, vitaminai. Vaikams, gydomiems plataus veikimo spektro antibakteriniais preparatais, slopinančiais normalią žarnyno mikroflorą, gresia žarnyno disbakteriozė ir superinfekcija santykinai patogeniniais mikroorganizmais, ypač grybeliais. Todėl šiems vaikams skirtini natūralūs žarnyno eubiotikai, priešgrybeliniai preparatai ir B grupės vitaminai, kuriuos produkuoja žarnyno mikroflora.

 

Natūralių žarnyno eubiotikų (baktisubtilio, linekso, bifidumbakterino, Gefilus ar kitų) duodama vaikams nuo 7-8 dienos, kai pradėta gydyti plataus veikimo spektro antibiotikais. Nesirezorbuojantys iš virškinamojo trakto priešgrybeliniai preparatai - nistatinas (Adiclair, Candio-Hermal) ar mikonazolis (Daktariu orai Gal) - skirtini baigus gydyti plataus veikimo spektro antibiotikais ar anksčiau, jei nuo antibiotikoterapijos vaikui prasidėjo pienligė. Ilgai (3-4 savaites) gydant plataus veikimo spektro antibiotikais sunkias pneumonijas, kartais tenka skirti gerai besirezorbuojančius iš virškinamojo trakto geriamuosius priešgrybelinius preparatus - ketokonazolį (Nizoral), flukonazolį (Diflucan) ar itrakonazolį (Orungal).

Nuo pirmosios gydymo dienos pneumonija sergančiam vaikui tikslinga duoti polivitaminų preparatų (Vi-Daylin, Multitabs, Unicap ar kitų). Baigus antibakterinių preparatų kursą, vaikui skiriama vitaminų A (gerina kvėpavimo takų gleivinės epitelio regeneraciją ir skatina vaiko imunitetą) ir E (apsaugo plaučių alveoles ir surfaktantą, neutralizuoja laisvuosius radikalus). Šiam tikslui vaikams tinka tiekiamas emulsijos pavidalu preparatas A-E-Mulsin N, kurio sudėtyje yra vitaminų A ir E.

 

Fizioterapija ir masažas. Ūminiu periodu pneumonija sergantiems vaikams skiriami 5-7 UAD seansai (ši procedūra kontraindikuotina, kai plaučiuose esti destrukcijos židinių), taip pat mikrobangų terapija (10-12 seansų) ar induktotermija. Vėliau patartina skirti 10 elektroforezės seansų (su askorbo ir nikotino rūgštimi, magniu, kalciu).

Sveikstančiam vaikui galima daryti vibracinį krūtinės ląstos masažą ir posturalinį drenažą. Ar taurės ir garstyčių trauklapiai tikslingi pneumonija sergančiam vaikui, moksliškai pagrįstų tyrimų nėra.

 

Imunostimuliatoriai. Gydant vaikų pneumoniją, naudinga kartu skirti imunostimuliatorių, ypač dažnai sergantiems vaikams (tiek dabartinei ligai gydyti, tiek recidyvų profilaktikai). Tam tikslui vartojami bakterijų lizatai ir ribosomų preparatai (Bronchomunal, Ribomimyl, Luivac), ežiuolės preparatai (Lymphozil). Sunkia pneumonija sergantiems vaikams, ypač gydomiems reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose, į veną lašinami imunoglobulinai (natūralus žmogaus imunoglobulinas, Pentaglobin, Intraglobin F, Sandoglobulin, Imunoglobulin, hiperimuninė antistafilokokinė plazma).

Kai sunkia pneumonija sergantis vaikas gydomas reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, tenka kovoti su ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, intoksikacija, ūminiu širdies veiklos ir kraujotakos nepakankamumu, elektrolitų ir rūgščiųšarmų pusiausvyros sutrikimu, diseminuotos intravazalinės koaguliacijos sindromu ir kt.