Ūminis tonzilitas (tonsillitis acuta) - ūminė infekcinėalerginė viso organizmo liga, kuri vietiškai reiškiasi gomurio tonzilių (tonsillae palatinae), arba migdolų, uždegimu. JAV ir Vakarų Europos pediatrijos literatūroje paplitęs kitas ūminio tonzilito terminas - „ūminis faringotonzilitas". Terminas „angina" (lot. angcre - smaugti) nevartotinas, nes gali būti painiojamas su krūtinės angina (angina pectoris). Ūminiu tonzilitu kūdikiai serga retai, dažniausiai ši liga pasitaiko 3-14 metų, ypač 5-6 m. vaikams.

Tonzilitai skirstomi į ūminius, ūminius pasikartojančius ir lėtinius. Ūminis tonzilitas gali būti pirminis, sukeltas banalios infekcijos, ir antrinis, kurį sukelia ūminės infekcinės (infekcinė mononukleozė, difterija, skarlatina) ir kraujo (agranulocitozė, leukemija) ligos. Pasikartojantis ūminis tonzilitas nustatomas, kai vaikas juo serga 4-7 kartus per vienerius metus arba 5 kartus per dvejus metus iš eilės, arba 3 kartus per metus trejetą, metų paeiliui.

PIRMINIS ŪMINIS TONZILITAS

Etiologija. Literatūros duomenimis, apie pusę ūminio tonzilito atvejų sukelia Streptococcus pyogenes. Dažniausiai išsėjamas A grupės hemolizinis streptokokas, taip pat B, C ir G grupių streptokokai, rečiau - Streptococcus pieumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Vilniaus ligoninių bakteriologijos laboratorijų duomenimis, Lietuvoje padažnėjo susirgimų Staphylococcus aureus sukeliamu vaikų ūminiu tonzilitu. Vaikams iki 3 metų amžiaus ūminį tonzilitą dažniau nei vyresniems sukelia virusai: adenovirusas ir Herpes simplex virusas.

Epidemiologija. Ūminiu tonzilitu užsikrečiama oro lašiniu, tiesioginio kontakto ar alimentiniu būdu. Taip pat galima autoinfekcija ar lėtinio tonzilito paūmėjimas po vietinio (geriant labai šaltus gėrimus, valgant daug ledų, čiulpiant ledo varveklius) ar bendrojo peršalimo, kai sumažėja organizmo reaktyvumas. Tuomet normali burnos ir ryklės mikroflora gali tapti patogenine. Ligai būdingas sezoniškumas, dažniausiai sergama žiema, ir ankstyvą pavasarį.

Klinika. Liga prasideda staiga bendra negalia, ryklės, galvos skausmu, kūno temperatūros padidėjimu iki 38-40 °C, šaltkrėčiu. Vaikas esti intoksikuotas, nevalgo, nes, ryjant maistą ar seiles, labai skauda, gali būti seilėtekis. Dėl didelės temperatūros kartais atsiranda traukulių, pritemsta sąmonė. Ligonis gali skųstis pilvo skausmu (mezadenitas), mažas vaikas dažnai vemia. Liežuvis pasidengęs baltomis apnašomis, iš burnos juntamas nemalonus kvapas, padidėja ir tampa skausmingi sritiniai pažandžio limfmazgiai. Gomurio tonzilės esti edeminės, paburkusios, ant jų būna eksudato. Kūdikiams, sergantiems ūminiu tonzilitu, dažnai būna rinitas, nors šis požymis nėra būdingas kitų amžiaus grupių pacientams. Bendri vaikų būklės sutrikimai dažnai esti stipresni už vietinius požymius. Pagal klinikinės eigos sunkumą ir faringoskopijos rodmenis, pirminis ūminis tonzilitas skirstomas į katarinę, folikulinę, lakūninę ir kitas formas.

Esant katarinei ūminio tonzilito formai (tonsillitis catarrhalis), faringoskopijos metu matosi paburkusios, hipereminės gomurio tonzilės ir žiočių lankai, ant jų gali būti gleivių. Dažnai kartu parausta, paburksta ir užpakalinės ryklės sienos gleivinė, ant minkštojo gomurios matosi petechijų. Bendra paciento būklė nėra sunki, temperatūra didėja iki 38°C.

Esant folikulinei ūminio tonzilito formai (tonsillitis foUicularis), faringoskopijos metu ant paraudusių, patinusių gomurio tonzilių paviršiaus matosi balkšvų ar gelsvų iškilių taškelių (tai 1-3 mm dydžio supūliavę tonzilių folikulai). Bendroji paciento būklė esti sunkesnė, temperatūra didėja iki 38-39°C.

Esant lakūninei ūminio tonzilito formai (tonsillitis lacunaris), tonzilės būna paraudusios, paburkusios, jų lakūnose ar ant viso paviršiaus matosi geltonų pūlinių apnašų, kurias galima lengvai nubraukti, nepažeidžiant epitelio; tuo jos skiriasi nuo apnašų, kai sergama difterija (tuomet apnašos išplinta už gomurio tonzilių ribų, jas sunku nubraukti, nubraukus lieka epitelio defektas).

Plėvinis vaikų tonzilitas retas, dažniau sukeliamas pneumokoko. Plėvės neišplinta už gomurio tonzilių ribų. Opinį-plėvinį faringotonzilitą vaikams gali sukelti virusai (Koksakio, Herpes simplex). Jam būdinga didelė kūno temperatūra, ryklės, galvos, pilvo skausmai, smulkios pūslelės ant ryklės gleivinės, minkštojo gomurio lankų ir tonzilių. Pūslelėms plyšus, atsiranda smulkių (2-4 mm dydžio) opelių, padengtų fibrino apnašu. Opinis-plėvinis Plauto-Vensano (Plaut-Vincent) tonzilitas (nesunkus, dažnai vienpusis, nukritus balkšvai gelsvai plėvei, susidaro grublėtu dugnu opa), kurį sukelia dvi mažai virulentiškos bakterijos - Bacillus fusiformis ir Spirocheta buecalis, vaikams nėra būdingas.

Diagnostika. Ūminis tonzilitas diagnozuojamas, remiantis klinika (febrilus karščiavimas, rijimo sutrikimai, faringoskopijos duomenys, limfadenitas), taip pat bakteriologinio tyrimo rezultatais (greitas streptokokinio antigeno mėginys, kurio jautrumas siekia 90%, tepinėlis nuo tonzilių dažomas Gramo būdu, medžiaga sėjama, atliekama antibiograma). Informacijos suteikia ir antistreptolizino O titro (ASO) nustatymas. Sergančiajam bakteriniu ūminiu tonzilitu tiriant kraują, nustatoma didelė leukocitozė, neutrofilų formulės poslinkis į kairę, pagreitėjęs ENG, padidėjęs CRB kiekis.

Diferencinė diagnostika. Pirmiausia streptokokinį ar kitos bakterinės kilmės tonzilitą reikia skirti nuo virusinio, nes iš esmės skiriasi ir jų gydymas. Būdingi streptokokinio tonzilito požymiai: amžius - 3-14 metų, padidėję ir skausmingi sritiniai limfmazgiai, eksudatas ant tonzilių, petechijos ant minkštojo gomurio, temperatūra > 38°C, nėra ūminės virusinės infekcijos požymių - kosulio, ūminio rinito (išskyrus kūdikius), užkimimo, konjunktyvito. Virusiniu tonzilitu dažniau serga vaikai iki 3 metų, bet gali sirgti ir vyresni. Šiam tonzilitui būdingos smulkios pūslelės, vėliau opelės ant minkštojo gomurio lankų, tonzilių, kartais kietojo gomurio ir burnos gleivinės, mažai paburkusios ir paraudusios gomurio tonzilės, kiti virusinės infekcijos simptomai. Adenovirusinei infekcijai, be tonzilito, būdingi konjunktyvitas ir adenopatija. Sergančio virusiniu tonzilitu vaiko limfmazgiai gali būti šiek tiek padidėję, tačiau neskausmingi. Virusinį ir streptokokinį tonzilitą padeda diferencijuoti greiti imunofermentiniai mėginiai (Quick Vue Strep A ir kt.) bei pasėlio duomenys.

Ūminis pirminis tonzilitas skiriamas nuo antrinių. Pievinį pirminį tonzilitą (lakūninę formą) pirmiausia reikia skirti nuo tonzilito, sukelto infekcinių ligų, - infekcinės mononukleozės (sukėlėjas Epšteino-Bar virusas) ir difterijos (sukėlėjas Corynebacterium diphtheriae bakterija). Taip pat pirminį tonzilitą reikia skirti nuo skarlatinos ar kraujo ligų sukelto antrinio tonzilito.

Infekcinės mononukleozės klinika panaši į ūminio pirminio tonzilito - karščiavimas (38-40°C), ryklės skausmas, rijimo sutrikimai, stipriai paraudusios, paburkusios gomurio tonzilės, kurių visą paviršių dengia gelsvai pilkšvas apnašas, petechijos ant gomurio. Infekcinei mononukleozei būdinga leukocitozė ir limfomonocitozė kraujyje, daugelio limfmazgių (pažandžio, kaklo, kirkšnių, pažastų, pilvo ir kt.), taip pat blužnies, kepenų padidėjimas, pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį dėl ryklės tonzilės uždegimo, odos bėrimas bei teigiamos specifinės reakcijos. Dažniau serga vyresni vaikai. Būdinga vaiko išvaizda, sergant šia liga.

Svarbiausias ryklės difterijos požymis - ant paraudusių ir paburkusių tonzilių susidariusios pilkšvai gelsvos plėvės, kurios standžiai sulipusios su tonzilės paviršiumi, sunkiai nubraukiamos, jas nubraukus, vietomis pasirodo kraujo. Minkštasis gomurys ir liežuvėlis stipriai pabrinkę, kartais pažeidžiamas jų judrumas. Esant vietinei difterijos formai, plėvių būna tik tonzilių paviršiuje. Būdingiausias išplitusios difterijos požymis - už tonzilių ribų (po minkštąjį gomurį ir ryklę) išplitusios plėvės. Pažandžių limfmazgiai paburksta, bet būna mažai skausmingi. Kadangi patinsta kaklo minkštieji audiniai, sunku apčiuopti limfmazgius. Liga prasideda nepastebimai, kūno temperatūra būna apie 38°C. Bendroji ligonio būklė priklauso nuo difterijos formos, tačiau ir netoksinei (lengvesnei), ir toksinei (sunkiai) formai būdinga, kad bendrieji simptomai esti ryškesni už vietinius, ligonio būklė vis blogėja. Difterijos toksinai gali pažeisti nervus, širdį, kraujagyslių sistemą, inkstus. Nustatyti ligą padeda bakteriologinis pasėlis. 8% atvejų liga apima ir gerklas (kvėpavimo takų obstrukcija). Tai rimta, gyvybei grėsminga liga, kurią reikia diagnozuoti kuo anksčiau ir pradėti specifinį gydymą.

Skarlatiną sukelia streptokokinė infekcija, kai bakterija gamina toksiną. Ligai būdinga ryškiai paraudusi (raudonos, avietinės spalvos), paburkusi tonzilių, žiočių lankų, minkštojo gomurio ir užpakalinės ryklės sienos gleivinė, ryškiai raudonas (avietinis) liežuvis. Ligą skirti padeda 2-3 ligos parą atsiradęs būdingas odos, ypač veido, bėrimas.

Agranulocitoze sergantiems vaikams būdingas nekrozinis tonzilitas, stomatitas, glositas, gingivitas. Svarbiausieji kraujo pokyčiai - ryški leukopenija, nėra granulocitų.

Įtarus ūminį tonzilitą, būtina atlikti šiuos laboratorinius tyrimus:

• pasėlį (sukėlėjo nustatymas, difterijos ekskliudavimas),

• šlapimo tyrimą (nefrito ekskliudavimas),

• periferinio kraujo tyrimą (infekcinės mononukleozės, kraujo ligų ekskliudavimas).

Komplikacijos, kurias gali sukelti ūminis tonzilitas, būna vietinės (paratonzilinis, užryklinis bei paleiryklinis pūliniai, kaklo limfadenitas, vidurinės ausies uždegimas), bendrosios (tonzilogeninis sepsis) ir potonzilitinės, susijusios su B hemolizinio streptokoko sukeltu tonzilitu (reumatas, bakterinis endokarditas, miokarditas, perikarditas, ūminis postreptokokinis glomerulonefritas). Dažniausios komplikacijos - tai ryklės pūliniai (vaikas gydomas ligoninėje).

Paratonzilinis pūlinys (abscessus paratonsillaris) susidaro, kai bakterijų patenka į paratonzilinius minkštuosius audinius (dažnai dėl pasikartojančio tonzilito). Procesas dažniausiai vienpusis. Pūlinys gali susidaryti įvairiose vietose, dažniausiai - priekinėje viršutinėje žiočių srityje, tarp tonzilės kapsulės ir priekinio žiočių lanko viršutinės dalies. Persirgus ūminiu tonzilitu, po kelių dienų pradeda stipriai skaudėti gerklę vienoje pusėje, skausmas sklinda į ausį ir dantis, vaikas negali išsižioti, pasukti galvos (galva laikoma priverstinėje padėtyje - palenkta į pūlinio pusę). Jam labai skauda ryjant, iš burnos teka seilės, vėl didėja kūno temperatūra, balsas tampa duslus. Ryklę sunku apžiūrėti dėl kramtomųjų raumenų spazmo (trismus). Ryklės pakitimai priklauso nuo pūlinio vietos. Dažniausio (viršutinio priekinio) pūlinio atveju matoma papūsta viršutinė (virš tonzilės) priekinio minkštojo gomurio lanko sritis, vienpusė žiočių lankų infiltracija, paburkęs minkštasis gomurys, gomurio tonzilė ir aplinkiniai audiniai pastumti į priekį ir vidurinės linijos link, liežuvėlis pastumtas į sveiką pusę, liežuvis padengtas tirštomis apnašomis. Labiausiai išsipūtusioje vietoje kartais nustatoma fliuktuacija. Čiuopiami padidėję ir skausmingi pažandžio limfmazgiai. Periferinio kraujo tyrimas rodo bakterinį uždegimą. Susiformavusį pūlinį nuo nesusiformavusio (paratonsillitis, cellulitis) gali padėti atskirti objektyvūs tyrimai - intraoralinis ultragarsinis tyrimas ir kompiuterinė tomograma. Kol pūlinys nesusiformavęs, gydoma antibiotikais, veikiančiais anaerobus, auksinį stafilokoką ir streptokokus, analgetikais, taikoma hidracija. Susiformavęs pūlinys gydomas chirurginiu būdu - atveriamas į burnos ertmę arba atliekama abscestonzilektomija (jeigu vis kartojasi ūminiai tonzilitai, vaikas sirgęs paratonziliniu pūliniu).

Užryklinis pūlinys (abscessus retropharyngealis) susidaro, kai bakterijų patenka į užryklinio tarpo limfmazgius ir minkštuosius audinius. Komplikacija dėl anatominių šio tarpo ypatumų būdinga vaikams iki 3 metų amžiaus. Vaikas tampa irzlus, nieko nevalgo, nes sunku nuryti, guli priverstinai atlošęs galvą (diferencijuoti su meningitu), vėl padidėja kūno temperatūra, gali atsirasti stridoras (diferencijuoti su stenozuojančiu laringitu). Apžiūrint ryklę, matosi išsipūtusi jos užpakalinė sienelė, čiuopiant darinį pirštu, juntama fliuktuacija. Būna padidėję, skausmingi sritiniai limfmazgiai. Diagnozuoti padeda šoninė kaklo rentgenograma. Susiformavusį pūlinį būtina skubiai atverti, kad vaikas, pūliniui trūkus, neaspiruotų pūlių.

Retai vaikų ūminis tonzilitas komplikuojasi paleirykliniu pūliniu (abscessus parapharyngealis). Tai pavojingiausias pūlinys, nes susidaro giliai (tarp viršutinio ryklės sutraukėjo ir giliosios kaklo fascijos), dėl to spontaniškai nepratrūksta, gali sukelti įvairių komplikacijų ir grėsmingų gyvybei būklių. Vaikas skundžiasi skausmu ryjant giliai kaklo srityje, jis negali išsižioti, sutrinka kvėpavimas (jei pūlinys siekia gerklas). Apžiūrint ryklę, matosi paburkusi, išsipūtusi šoninė ryklės sienelė. Patinsta viršutinės kaklo dalies minkštieji audiniai, parausta kaklo oda. Bendroji vaiko būklė sunki. Susiformavęs pūlinys atveriamas ir drenuojamas.

Ūminio pirminio tonzilito gydymas. Bakterinis ūminis tonzilitas gydomas antibiotikais. Negydomas antibiotikais streptokokinis tonzilitas sukelia iki 10% komplikacijų. Vaikas dažniau tampa streptokoko nešiotoju. Jeigu yra didelė tikimybė, jog tonzilitą sukėlė bakterijos, vai ko būklė sunki, antibakterinis gydymas skiriamas iš karto, atlikus bakteriologinį tyrimą, bet nelaukiant šio tyrimo atsakymo (galima naudoti greitus streptokokinio antigeno mėginius). Pirmojo pasirinkimo vaistas A grupės B  hemolizinio streptokoko sukeltam ūminiam tonzilitui gydyti yra natūralusis penicilinas. Kai vaikas serga katariniu ar folikuliniu tonzilitu, skirtina geriamojo fenoksimetilpenicilino (Ospcn), esant lakuniniam tonzilitui, skiriamas benzilpenicilinas į raumenis ar vieną kartą per parą į raumenis švirkščiama prokainpenicilino. Fenoksimetilpenicilino skiriama 25-60 mg/kg, benzilpenicilino - 50 000-100 000 VV/kg per parą. Tačiau natūralusis penicilinas netinka alergiškiems vaikams, silpnai veikia stafilokoką, neefektyvus, kai sergama recidyvuojančiu tonzilitu (ypač jei vaikas anksčiau buvo gydytas penicilinu -nes tai autoinfekcija). Be to, nurodoma, jei, sergant ūminiu tonzilitu, pasėlyje iš ryklės ar nuo tonzilių išaugo Staplnjlococcus aureus, tai net įtariant streptokokinę ligos etiologiją, reikia atsižvelgti, ar toje šalyje Staphylococcus aureus jautrus gamtiniams penicilinams (Vilniuje - 0-16% jautrus), nes gamtinius penicilinus gali suardyti stafilokoko gaminama B laktamazė. Todėl ūminis tonzilitas dabar veiksmingai gydomas geriamaisiais pirmosios kartos cefalosporinais - cefadroksiliu (Duracef). Cefadroksilis, be to, sudaro gerokai didesnę koncentraciją tonzilių audinyje (2,7 mg/g) negu fenoksimetilpenicilinas (0,32 mg/g). Makrolidai ir antrosios kartos cefalosporinai taip pat paveikūs sergant ūminiu tonzilitu, bet tikslinga juos palikti rezerviniais mikoplazminei bei chlamidinei infekcijai (makrolidus) bei pneumonijai (antrosios kartos cefalosporinus, ypač cefuroksimą) gydyti.

Aminopenicilinai (ampicilinas, amoksicilinas) nėra pasirinkimo vaistas ūminiam streptokokiniam tonzilitui gydyti, nes streptokoką jie veikia kiek silpniau nei natūralieji penicilinai, be to, netinka vaikams, alergiškiems penicilinams ir sergantiems mononukleoze (vaiką išberia). Anaerobų sukeltas ūminis tonzilitas gydomas klindamicinu.

Neskirtina ūminiam tonzilitui gydyti tetraciklinų - jie veikia bakteriostatiškai, be to, 30-40% A grupės G hemolizinio streptokoko padermių jiems atsparios. Neveiksmingi ir kotrimoksazolis ar kiti sulfanila-midai - jie labiau tinka streptokokinės infekcijos profilaktikai. Bandoma ūminį vaikų tonzilitą gydyti homeopatiniu preparatu tonzilotrenu (Tonsilotren).

Ūminio tonzilito, kaip ir kitų streptokokinių ligų, bendras gydymo antibiotikais (išskyrus azitromiciną) kursas turi būti 10 dienų, net jei kūno temperatūra ir vaiko būklė pasidaro normalios gerokai anksčiau. Jei streptokokinis tonzilitas negydomas ar netinkamai gydomas antibiotikais, 10% vaikų suserga, daugiausia jų (3%) reumatu, kai kurie - postreptokokiniu glomerulonefritu. 1% vaikų atsiranda vietinių komplikacijų (paratonzilinis ar retrofaringinis pūlinys), arba vaikas tampa streptokoko nešiotoju.

Įsidėmėkite: negydant ūminio streptokokinio tonzilito ar gydant antibiotikais tik kelias dienas, vaikui gresia rimtos komplikacijos.

Kartu su sisteminio poveikio antibiotikais gali būti skiriamas ir vietinis antibakterinis gydymas. Nuo 2,5 m. amžiaus vaikams skiriamas purškiamasis fuzafunginas - Bioparox (4 įpurškimai keturis kartus per dieną). Ligoniui taip pat skiriami nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, lovos režimas, duodama gerti daug skysčių. Maistas turi būti minkštas, lengvai virškinamas, duodama vitaminų. Vyresniems vaikams gali būti skiriamos vietinės antiseptinės priemonės: ryklės skalavimai šiltu valgomosios druskos (pusę arbatinio šaukštelio į stiklinę vandens) tirpalu, kitais pramoniniu būdu gaminamais antiseptiniais tirpalais, antiseptinės arbatos, pirmas 2-3 paras rekomenduojamos čiulpiamosios pastilės (Neoangin, Sebidin, Hexalyse). Ligos pradžioje ant kaklo dedami šilti sausi kompresai. Patikimų duomenų apie homeopatinių vaistų efektyvumą, gydant ūminį tonzilitą, stinga. Ūminis virusinės kilmės tonzilitas gydomas skiriant nespecifinių gydymo priemonių.

Hospitalizavimo indikacijos:

• komplikacijos (vietinės ir bendros),

• kvėpavimo sutrikimo požymiai,

• negalėjimas gerti ir ryti, stiprūs intoksikacijos požymiai,

• užsitęsęs karščiavimas.

Komplikacijos gydomos plataus spektro antibiotikais ar antibiotikų deriniais (dažniausiai cefalosporinų ar penicilino su metronidazoliu). Susiformavę ryklės pūliniai gydomi chirurginiu būdu, kartu skiriant sisteminį antibakterinį gydymą.

Profilaktika. Ūminis tonzilitas - užkrečiama liga, todėl pirmosiomis ligos dienomis vaiką reikia izoliuoti nuo aplinkinių, nepatartina jo bučiuoti, naudotis jo rankšluosčiu, indais. Kolektyve ūminiu tonzilitu susirgusį vaiką reikia paguldyti į izoliatorių (ypač įtariant difteriją!). Gydant efektyviu antibiotiku, po 24 vai. vaikas tampa nebeužkrečiamu, nors dar 10 dienų yra aktyvus streptokoko nešiotojas. Vaiko grūdinimas, kitų infekcijos židinių - dantų, prienosinių ančių - gydymas, gastroezofaginio refliukso kontrolė mažina pavojų sirgti pasikartojančiu ūminiu tonzilitu. 

Patarimai tėvams. Kai kuris nors šeimynykščių suserga recidyvuojančiu streptokokiniu tonzilitu, antibiotikais būtina gydyti visus šeimos narius.