Ūminis vidurinės ausies uždegimas (otitis media acuta; ŪVAU) - ūmiai prasidedantis, trunkantis iki 3 savaičių, infekcinis vidurinės ausies (būgninės ertmės, ausies trimito ir speninės ataugos ląstelių) gleivinės uždegimas. Tai viena dažniausiųjų vaikų iki 3 metų ligų. Pasikartojantis ūminis vidurinės ausies uždegimas (otitis medin acuta recidyvam) nustatomas, kai liga kartojasi 4 ir daugiau kartų per metus arba 3 ir daugiau kartų per 6 mėnesius.
Epidemiologija. Virusinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija, kuria per metus vidutiniškai sergama 3-8 kartus, ŪVAU komplikuojasi 1 iš 20 ligonių. Pagal „Didžiosios Bostono otitis media studijos" duomenis, ŪVAU vieną ar daugiau kartų per metus perserga daugiau nei 60% vaikų iki vienerių metų (13% kūdikių iki 3 mėnesių amžiaus), bent vieną kartą suserga ŪVAU daugiau nei 80% vaikų iki 3 metų. Vyresni nei 6 metų vaikai ūminiu otitu serga vis rečiau - šia liga suserga apie 1% dvylikamečių vaikų. Ligai būdingas sezoniškumas, dažniau sergama žiemą ir pavasarį. Rizikos veiksniai: lytis (berniukai serga dažniau), amžius (dažniausiai serga 6-11 mėnesių amžiaus kūdikiai), rasė, maitinimo krūtimi trukmė, kraniofacialinės anomalijos (gomurio, nosies ir prienosinių ančių defektai), Dauno sindromas, hipotrofija, paratrofija, anatominiai vaikų ausies ypatumai, imunodeficitinės būklės (hipoga maglobulinemija, IgA stoka, nesusiformavusi kūdikių imuninė sistema), alergija, obstrukcinės nosies ligos (rinosinusitas, adenoidų hipertrofija, ciliarinė diskinezija), virusinė infekcija (peršalimas), gerklų ir ryklės refliuksas, pasyvus rūkymas (jei vaiko namuose rūkoma). Dažniau ŪVAU serga lopšelius ar darželius lankantys, taip pat kūdikių namų vaikai (jei maitinami iš buteliuko gulintys).
Etiologija. ŪVAU metu bakterijos išskiriamos 50-75% atvejų, virusai identifikuojami apie 10-20%, apie 10% sukėlėjas neiškiriamas (R. Da~ gan ir kt, 2001; D. N. F. Fairbanks, 2001). Daugiau nei 50% išskirtų bakterijų sudaro Streptococcus pneumoniae (35-40%) ir Haemophilus influenzae (20-30%), ypač mažų vaikų. Galima manyti, kad Lietuvoje Haemophilus influenzae yra dažnesnis, nes nuo šio sukėlėjo pradėta skiepyti neseniai, be to, tik komercinėmis vakcinomis. MoraxeUa catarrhalis identifikuojama apie 10-20%. Kiti sukėlėjai - S. aureus, E. coli, Mycoplasma pneumoniae (apie 0,1% visų otitų) nustatomi retai.
Patogenezė. Infekcija į vidurinę ausį (būgninę ertmę) dažniausiai patenka pro ausies trimitą (tūba auditiva), jungiantį būgninę ertmę su nosiarykle (rinogeninis kelias). Didelį vaikų sergamumą šia liga lemia anatominiai ypatumai (trumpas, tiesus, platus kūdikių ausies trimitas, miksoidinio audinio likučiai būgninėje ertmėje, ryklės limfoidinio audinio hiperplazija, vietinio imuniteto deficitas). Normaliai ausies trimitas nepraleidžia nosiaryklės turinio į būgninę ertmę; pro jį iš būgninės ertmės pašalinamas sekretas ir joje išlyginamas oro spaudimas. Ūminė virusinė infekcija (ar kitos priežastys) sukelia ausies trimito gleivinės edemą, susiaurina spindį ir sutrikdo funkciją. Dėl ausies trimito nepraeinamumo sutrinka būgninės ertmės aeracija ir drenažas, iš jos rezorbuojasi oras, didėja neigiamas spaudimas vidurinėje ausyje. Taip infekcija iš nosiaryklės gali lengviau patekti į būgninę ertmę. Kiti veiksniai, kurie didina spaudimą nosiaryklėje (neteisingas nosies šnypštimas - vienu metu pro abi nosies landas, čiaudulys, kosulys, ilgas kūdikio verkimas), taip pat gali predisponuoti infekcijos patekimą iš nosiaryklės į būgninę ertmę. Patekus infekcijai į būgninę ertmę, prasideda uždegimas.
Įsidėmėkite: teisingai pro nosį šnypščiama, kai užspaudžiama viena nosies landa ir šnypščiama pro kitą.
Pro ausies trimitą į naujagimio būgninę ertmę per gimdymą gali pakliūti vaisiaus vandenų ir makštyje esanti infekcija (naujagimis gali susirgti gonokokiniu otitu). Rečiau infekcija į vidurinę ausį patenka hematogeniniu ir limfogeniniu būdu, kai sergama skarlatina, tymais, gripu, sepsiu, pneumonija, žarnyno infekcija. Pro išorinę ausį infekcija gali prasiskverbti tik tada, kai pažeidžiamas būgnelis.
Patologinė anatomija. Infekcija ir uždegimas sukelia būgninės ertmės gleivinės hiperemiją, infiltraciją, edemą. Būgninėje ertmėje kaupiasi serozinishemoraginis eksudatas, kuris vėliau tampa pūlingu. Dėl eksudato spaudimo būgnelis suminkštėja ir gali prakiurti; tada iš ausies išbėga skystis, todėl ši būklė vadinama otorėja (otorrhoea). Gyjant nedidelė būgnelio perforacija užsitraukia randeliu.
Klinika ir diagnostika. Vaikų otitas dažniausiai prasideda, kai sergama ūmine virusine infekcija. Pagrindiniai ŪVAU simptomai: ausies skausmas, neretai sklindantis į dantis ir smilkinį, išskyros iš ausies (serozinės, gleivingos, pūlinės ar mišrios), pablogėjusi klausa, karščiavimas (retesnis vyresniems vaikams). Simptomai stiprėja naktį (vaikas dažnai prabunda, esti neramus), nes gulint ir miegant blogiau funkcionuoja ausies trimitas. Taip pat gali išryškėti anoreksija, pykinimas, vėmimas. Vyresni vaikai gali skųstis klausos susilpnėjimu, galvos svaigimu ir skausmu, ūžesiu. Mažų vaikų klausos pablogėjimą pastebi tėvai ar globėjai. Kūdikiams ir mažiems vaikams būdingi elgsenos pokyčiai (dirglumas, mieguistumas), jie graibsto ausį, nenori valgyti. Kadangi kūdikiams ausies skausmas stiprėja čiulpiant, todėl po kelių čiulpimo judesių kūdikis meta krūties spenelį ar čiulptuką, pradeda verkti. Kai esti sunki eiga, gali atsirasti meningizmo reiškinių (vėmimas, galvos atlosimas), prasideda užausio srities limfadenitas. Kūdikis gali reaguoti į kramslio (tragus) paspaudimą (Vąše simptomas), nes iki 6-8 mėnesių išorinės klausomosios landos kaulinė dalis dar nėra visiškai susiformavusi, ir spaudimas persiduoda uždegimo apimtam skausmingam būgneliui. Simptomas yra informatyvus tik tada, jeigu kramslys paspaudžiamas miegančiam vaikui.
Pagrindinis tyrimas, kuriuo grindžiama diagnozė, yra otoskopija. Kvalifikuotai otoskopija atlieka otorinolaringologas, bet vertingų otoskopijos duomenų gali gauti ir pediatras ar šeimos gydytojas.
Įsidėmėkite: otoskopija turi išmanyti kiekvienas šiuolaikinis vaikų gydytojas.
Pagal klinikinius požymius ir otoskopinį vaizdą skiriamos trys ligos natūralios eigos stadijos. Pirmos, eksudacinės stadijos metu, kai būgnelis nėra perforavęs, būna ryškūs bendrieji (karščiavimas, dirglumas, intoksikacija) ir vietiniai (ausies skausmas, pablogėjusi klausa) simptomai. Būdingiausi otoskopiniai požymiai - būgnelio spalvos pasikeitimas (matinė ar difuziškai paraudusi) ir paburkimas, kuris lemia šviesos reflekso ir būgnelio detalių (plaktuko rankenos, lateralinės ataugos) išnykimą (būgnelis sustorėjęs). Susikaupus sekretui už būgnelio, matomas išsipūtęs būgnelis, sutrinka jo judrumas. Atlikus audiologinį tyrimą, nustatomas kondukcinis klausos pažeidimas, registruojamos C ir B tipo timpanogramos. Si stadija trunka kelias paras. Antros, demarkacinės stadijos metu (po perforacijos) sumažėja ar išnyksta bendrieji simptomai, ausies skausmas, vaikas iš karto nurimsta, atsiranda išskyrų iš ausies, išlieka pablogėjusi klausa. Spontaninė perforacija mažiems vaikams pasitaiko retokai, nes išskyros drenuojasi per platų, trumpą ausies trimitą. Otoskopuojant matosi centrinė būgnelio perforacija (dažniausiai priekiniame apatiniame kvadrante) ir įvairios konsistencijos, bekvapių, dažnai pulsuojančių išskyrų. Klausos tyrimas rodo kondukcinį klausos pažeidimą. Vidutinė šios stadijos trukmė - 3-8 dienos. Trečios, gijimo stadijos metu sumažėja išskyrų, atsitaiso klausa, susinormina būgnelio vaizdas. Vidutinė šios stadijos trukmė - 2-4 savaitės.
Įsidėmėkite: kuo jaunesnis vaikas, tuo sunkesni ŪVAU bendrieji simptomai ir mažiau vietinių simptomų.
Diferencinė diagnostika. Ūminį vidurinės ausies uždegimą reikia skirti nuo išorinio otito, ausies furunkulo, serozinio otito.
Komplikacijos. Komplikacijos skiriamos į intratemporalines ir intrakranijines. Dažniausios komplikacijos - mastoiditas (mažų vaikų - antritas), sepsis, pūlinis meningitas. Komplikacijas galima įtarti, kai ūminė in fekcija trunka ilgiau nei 2 savaites ar per šį laikotarpį simptomai paūmėja, atsiranda komplikacijos požymių (didėja speninės ataugos jautrumas, skausmas, edma, pagausėja sekrecija ir pulsacija, atsiranda n. facialis pažeidimo požymių, pusiausvyros sutrikimas, meningito ar kt. simptomų). Reikia atidžiai stebėti mažus vaikus, kurie serga ŪVAU, esant imunodeficitinei būklei, kai yra labai stiprus ausies skausmas, atsiranda sensoneuralinio prikurtimo požymių. Dažniausia ir grėsmingiausia kūdikių ūminio vidurinės ausies uždegimo komplikacija - antritas. Kūdikio speninės ataugos ląstelių grupės dar nėra susiformavusios, speninis urvas (antrinu mastoideum) yra pagrindinė speninės ataugos ląstelė, todėl liga vadinama ne mastoiditu, bet antritu. Speninės ataugos ląstelės yra sudedamoji vidurinės ausies dalis, todėl sergant ŪVAU būdingi ir speninės ataugos ląstelių (urvo) uždegiminiai pokyčiai. Pagrindiniai simptomai: kartojasi arba sustiprėja dirglumas, karščiavimas, atsiranda dispepsijos, intoksikacijos simptomų, otoskopuojant matosi otitui būdingų otoskopijos požymių. Gali susidaryti subperiostinis pūlinys - tada užausio srities oda parausta, paburksta, atsiranda fliuktuacija, ausies kaušelis pastumiamas į priekį. Neišnešioto, hipotrofiško, neracionaliai gydyto antibiotikais kūdikio antrito eiga gali būti latentinė. Dažnai mažų vaikų latentinis antritas reiškiasi kartu su bronchopneumonijos, pielonefrito, sutrikusios virškinamojo trakto funkcijos požymiais. Jei, sumažėjus kitų sistemų sutrikimų simptomams, išlieka intoksikacijos požymiai, nedidėja kūno svoris, blogėja kraujo rodikliai, registruojama subfebrili kūno temperatūra, galima įtarti latentinį antritą. Otoskopijos duomenys paprastai esti neryškūs: būgnelis neblizga, nedidelė hiperemija, neaiškūs būgnelio kontūrai, jis šiek tiek sustorėjęs. Smilkinkaulių transorbitinėje rentgenogramoje matosi antrumų oringumo asimetrija (jei procesas vienpusis). Įtarus komplikacijas, vaikas gydomas ligoninėje, prižiūrint otorinolaringologui. Nediagnozuotas ir negydytas otoantritas gali būti sepsio ar net kūdikio mirties priežastis, todėl jį įtarus, otorinolaringologas daro diagnostinę paracentezę ir antropunkciją.
Gydymas. Kūdikiai gydomi pediatrijos stacionare, vyresnius vaikus, jei ŪVAU esti nekomplikuotas ir nesunkios eigos, galima gydyti namuose. Diagnozavus ŪVAU, svarbiausia nuspręsti: iš karto skirti antibakterinį gydymą ar po kelių parų, jei būklė negerėja. Diskusija apie tai kyla todėl, kad daugelis pacientų pasveiksta spontaniškai: išsėjus M. catarrhalis - 80%, H. nfluenzae - 50%, S. pneumoniae - 19%, pūlinės komplikacijos vienodai dažnos, kai iškart skiriama ar neskiriama antibak reikšmingai apsaugo nuo prikurtimo.
Kai nėra būgnelio perforacijos, galima taikyti laukimo ir stebėjimo taktiką (1-2 paras antibiotikų neskiriama). Jeigu būklė per šį trumpą laikotarpį nepagerėja, antibiotikų skirtina. Antibiotikai skiriami iš karto, kai yra sunki ligos eiga, būgnelio perforacija, mažas vaikas, taip pat ligoniams, kuriems yra imunodeficitinė būklė. Parenkant antibiotiką, reikia atsižvelgti į šiuos kriterijus:
• dažniausius ŪVAU sukėlėjus ir jų jautrumą antibiotikams,
• antibiotiko gebėjimą eradikuoti bakterijas infekcijos židinyje ir nosiaryklėje (bakteriologinį vaisto efektyvumą),
• vaiko amžių, ligos trukme, vartotus antibiotikus, alergiją,
• antibiotiko dozavimą ir kaštus,
• ŪVAU sukėlėjų atsparumą Lietuvoje.
Antibakterinis gydymas skiriamas, atsižvelgiant į antibiogramos rezultatus. Empirinis antibakterinis gydymas remiasi naujomis JAV ligų kontrolės ir profilaktikos centro bei 2000 m. Klinikinės priežiūros komiteto rekomendacijomis. Kai yra nekomplikuotas ūminis bakterinis vidurinės ausies uždegimas, pirmiausia skiriamas amoksicilinas (Ospamox ar kt.) per os po 40-50 mg/kg per parą. Jis gerai patenka į vidurinės ausies skystį, veikia dažniausius vaikų ūminio otito sukėlėjus. Jeigu gydymas per 72 vai. nėra veiksmingas, siūloma amoksicilino dozę didinti iki 80-90 mg/kg per parą arba skirti amoksiciliną ir klavulano rūgštį (Augmentin, Curam) per os ar antrosios kartos geriamuosius cefalosporinus (ypač jei vaikas alergiškas penicilinams), dažniausiai cefuroksimo aksetilį (Zinnat) ar cefprozilį (Cefzil).
Šie antibakteriniai preparatai skiriami pirmiausia, jeigu yra atsparumo antibiotikams rizikos veiksnių:
• paskutinius 3 mėn. vaikas buvo gydytas antibiotikais (m.ikroli dais, kotrimoksazoliu),
• jaunesnis nei 2 metų vaikas,
• vaikas lanko lopšelį ar darželį,
• vaikas anksčiau sirgo otitais.
Jeigu aukščiau išvardyti antibakteriniai preparatai nėra veiksmingi, į raumenis švirkščiamas III kartos cefalosporinas ceftriaksonas (50 mg/kg). Šio vaisto paplitimui didelės reikšmės turi trumpas gydymo kursas: dažnai užtenka vienkartinės vaisto injekcijos (iš viso galima skirti tris injekcijas per 3 paras). Tačiau įvertinus tai, jog vaistas greitai sukelia atsparių mikroorganizmų selekciją, jis rekomenduotinas tik sunkiems otitams gydyti. Rečiau sergantiems UVAU vaikams siūloma skirti naujuosius makrolidus (azitromiciną, klaritromiciną ir kt.), bet jie labiau reikalingi vaikų atipinei pneumonijai ir atipiniam tracheobronchitui gydyti (įsidėmėkite: Mycoplasma pneumoniae tik 0,17.. atvejų sukelia ŪVAU). Kartais gydoma klindamicinu (ypač įtariant anaerobinę infekciją).
Antibakterinio gydymo trukmė. Vaikams iki 3 metų amžiaus dažniausiai rekomenduojamas 10 dienų antibakterinio gydymo kursas. Vyresniems vaikams, kuriems ŪVAU nustatytas pirmą kartą ir nėra sunkus, rekomenduojama antibiotikais gydyti 5 paras. Jeigu pirmąsias tris paras antibakterinis gydymas buvo neefektyvus, naujai skiriamo antibiotiko gydymo trukmė turėtų būti ne mažesnė nei 10 parų. Ceftriaksono skiriama iš viso iki 3 injekcijų (viena injekcija į raumenis per parą).
Otorinolaringologo konsultacija ar rekonsultacija būtina, jeigu gydymas pagrindiniais vaistais per 72 vai. neveiksmingas ar intensyvėja ligos simptomai. Ausies trimito drenažinei funkcijai pagerinti skiriami vietiniai ar geriamieji dekongestantai, sekretolitikai. Esant alergijai, skiriami antialerginiai vaistai. Vaikui karščiuojant, taip pat jį kamuojančiam skausmui malšinti skiriami nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai (acetaminofenas ar ibuprofenas). Ant ausies dedamas šildomasis kompresas iš vatos, polietileno ir marlės. Vietinį priešuždegiminį UVAU gydymą gali skirti tik otorinolaringologas po būgnelio apžiūros. Pagrindinės indikacijos, kai nėra būgnelio perforacijos, yra stiprus skausmas ir buliozinis miringitas (būgnelio uždegimas), nustatomas otoskopuojant. Tuomet dažniausiai skiriami vaistai su anestetikais (Otipax, Otalgan).
Indikacijos timpanocentezei:
• būgnelio išsipūtimas, esant karščiavimui, ausies skausmui, kai konservatyvus gydymas neefektyvus,
• komplikacijos:
- mastoiditas,
- veidinio nervo (n. facialis) parezė,
- labirintitas,
- meningitas.
• nepakankamas drenažas, sergant otoantritu,
• įtariamas latentinis otoantritas.
Antritas (mastoiditas) gydomas ligoninėje: atliekama antrotomija, kartu skiriamos didelės antibiotikų dozės į veną.
ŪVAU baigtis: pasveikimas, ūminis pasikartojantis vidurinės ausies uždegimas, serozinis otitas, sąauginis otitas, nuolatinė perforacija, lėtinis vidurinės ausies uždegimas, intratemporalinės ir intrakranijinės komplikacijos.
Profilaktika. Jei vaikas serga pasikartojančiu vidurinės ausies uždegimu, tiriama, ir, esant indikacijų, gydoma nosiaryklė (adenoidų hipertrofija, adenoiditas). Taip pat reikia vaiką tirti, ar nėra anomalijų, bloginančių ausies trimito ventiliaciją ir drenažą, alergijos. Svarbu išmokyti vaiką taisyklingai šnypšti nosį (žr. aukščiau), neleisti rūkyti namuose, kur yra dažnai otitu sergantis vaikas, stiprinti vaiko imunitetą, skiepyti nuo dažniausiai nustatomų ŪVAU sukėlėjų.
Profilaktinis gydymas antibakteriniais vaistais vertinamas prieštaringai.
1. Profilaktika tikslinga, jei:
a) kūdikiui buvo du ūminio otito recidyvai,
b) bet kurio amžiaus vaikui per pusmetį buvo trys recidyvai.
2. Profilaktikos terminai ir trukmė:
a) tris mėnesius po recidyvo (jei nebuvo naujo susirgimo),
b) kiekvieną lapkričio ir balandžio mėnesį.
3. Profilaktikai siūlomi preparatai:
a) amoksicilinas per os po 125 mg (vaikams iki 2 metų amžiaus)
ar po 250 mg (vyresniems) kartą per dieną,
b) kotrimoksazolis per os (20 mg/kg sulfametoksazolio ir 4 mg/kg trimetoprimo) kartą per dieną.
