Zidininė segmentinė glomerulosklerozė (glomerulosclerosis focalis seg-mentalis; ZSGS) - daugelio priežasčių sukeliama lėtinė progresuojanti inkstų liga, kuri dažniausiai reiškiasi nefroziniu sindromu. Pirmą kartą ją aprašė A. R. Rich 1957 m.
Paplitimas. Zidininė segmentinė glomerulosklerozė nustatoma maždaug 10% vaikų, kuriems yra nefrozinis sindromas. Šiek tiek dažniau serga berniukai. Esama duomenų, kad ŽSGS dažnėja.
Etiologija dažniausiai būna neaiški. Tai vadinamoji idiopatinė, arba pirminė, zidininė segmentinė glomerulosklerozė. Antra vertus, ši liga dažnai išryškėja vaikams ir suaugusiesiems, sergantiems kitomis ligomis - įvairiomis glomerulonefrito formomis, hipertenzija, diabetine nefropatija, nutukimu, ŽIV infekcija, sklerodermija, refliuksine nefropatija, vieno inksto ageneze, limfoma. Tokiais atvejais zidininė segmentinė glomerulosklerozė vadinama antrine.
Patogenezė nelabai ištirta. Žinoma keletas veiksnių, sukeliančių ka-muolėlių sklerozę ar skatinančių ją progresuoti. Tai sumažėjęs veikiančių kamuolėlių skaičius, padidėjęs kraujospūdis, proteinurija, hiperlipidemija. Manoma, kad kol kas nenustatytos priežastys aktyvina limfocitus, kurie išskiria limfokinus, o šie didina kapiliarų laidumą, skatina inkstų kamuolėlių matricos susidarymą ir mažina jos irimą. Iš veiksnių, galinčių sukelti ar skatinti kamuolėlių sklerozę, minimi trombocitinis augimo faktorius, transformuojantysis augimo faktorius-(3. Jų susidarymą reguliuoja II angiotenzinas. Žalingai gali veikti deguonies radikalai.
Patologinė anatomija. Patologinių pakitimų pobūdį ir apimtį rodo ligos pavadinimas. Terminas „zidininė" reiškia, kad pakinta tik kai kurie kamuolėliai, o „segmentinė" - kad pakitimai apima ne visą kamuolėlį, o tik jo dalį (segmentą). Pakitusiuose kamuolėliuose kai kurie kapiliarai būna subliuškę, padaugėja mezangiumo tarpinės medžiagos, joje susikaupia hialino; hiperplastiški podocitai atšoka nuo pamatinės membranos. Sklerozuoti segmentai dažnai suauga su kamuolėlio kapsule. Pirmiausia kamuolėliai pakinta gilesniuose žievės sluoksniuose (jukstameduliariai). Pakitimai laipsniškai didėja - apima vis daugiau kamuolėlių, pakitę kamuolėliai visiškai sklerozuoja. Dažnai būna kanalėlių atrofija, intersticinio audinio infiltracija ir fibrozė.
Klasifikacija. Kaip minėta, zidininė segmentinė glomerulosklerozė skirstoma į pirminę (idiopatinę) ir antrinę.
Klinika. Apie 50% vaikų suserga iki 6 metų. Liga dažniausiai pastebima, kai vaikas pabrinksta. Galbūt pirmiausia atsiranda proteinurija, bet jei šlapimas netiriamas, ji lieka nenustatyta. Maždaug trečdaliui vaikų pakyla kraujospūdis.
Periferinio kraujo tyrimas rodo padidėjusį ENG. Šlapime būna daug baltymų (iki 3 g/l ir daugiau), cilindrų, mažiau kaip pusei ligonių -eritrocitų. Kraujo serume sumažėja baltymų, albumino, padaugėja cholesterolio, beta lipoproteinų. Ligai progresuojant, pagausėja šlapalo ir kreatinino.
Diagnostika. Kliniškai židininę segmentinę glomerulosklerozę galima tik įtarti, nes jos pradžia ir klinikinė išraiška labai panaši į mažųjų pokyčių nefrozinio sindromo. Tiksliai nustatyti galima, tik morfologiškai ištyrus inkstų bioptatą. Biopsija atliekama, kai standartinis gydymas gliukokortikoidais būna neveiksmingas.
Diferencinė diagnostika. Zidininę segmentinę glomerulosklerozę sunkiausia skirti nuo mažųjų pokyčių nefrozinio sindromo. Pirmąja dažniau serga kiek vyresni vaikai, dažniau būna pakilęs kraujospūdis, hematurija, nelabai veiksmingas gydymas gliukokortikoidais. Skirti gali padėti proteinurijos selektyvumo tyrimas.
Kartais ZSGS sunku atskirti ir nuo kitų inkstų ligų, kuriomis sergant būna nefrozinis sindromas. Kai pagal kliniką ir laboratorinius tyrimus atskirti negalima, indikuotina inkstų biopsija.
Gydymas. Kadangi ligos pradžioje zidininę segmentinę glomerulosklerozę būna sunku atskirti nuo mažųjų pokyčių nefrozinio sindromo, pradedama gydyti gliukokortikoidais (prednizolonu). Jei po 4-6 savaičių proteinurija neišnyksta, darytina inkstų biopsija. Nustačius, kad vaikas serga židinine segmentine glomerulosklerozę, galima gydyti keliais būdais (kuris jų geriausias, kol kas nenustatyta).
1. Toliau skiriama prednizolono po 40 mg/m2 kūno paviršiaus ploto pradieniui iki 12 mėnesių.
2. Gydoma metilprednizolono pūkinėmis dozėmis - po 30 mg/kg (bet ne daugiau kaip 1 g) tris kartus per savaitę 2 savaites, paskui kartą per savaitę 2 mėnesius, po to kas 2 savaites dar 2 mėnesius, tada kas mėnuo 8 mėnesius ir pagaliau kas 2 mėnesius dar pusę metų. Nuo 3 gydymo savaitės duodama gerti prednizolono po 2 mg/kg pradieniui tol, kol gydoma metilprednizolono infuzijomis, paskui jo dozė laipsniškai mažinama ir gydyti liaujamasi. Jei po 10 savaičių gydymo pagal aprašytąją schemą liga neaprimsta arba dar tebegydant vėl atsinaujina, papildomai skiriama ciklofosfamido po 2 mg/kg; šiuo vaistu gydoma 2-3 mėnesius.
3. Jei ZSGS atspari steroidams, gydoma ciklofosfamidu į veną po 500 mg/m2 kas mėnuo 6 mėnesius. Pirmuosius 2 mėnesius kartu gydoma ir prednizonu po 60 mg/m2 per parą kasdien, po to 4 mėnesius kas antrą dieną, paskui 6 mėnesius po 30 mg/m2 kas antrą dieną. Po vienerių metų prednizono dozė kas mėnuo mažinama po 10 mg ir per 2-6 mėnesius gydyti liaujamasi.
4. Gydoma ciklosporinu po 150-200 mg/m2 (geriausia - tiriant jo koncentraciją kraujo serume) kartu su prednizolonu po 40 mg/m2 pradieniui 6 mėnesius. Jei liga aprimsta, per 3 mėnesius nustojama gydyti prednizolonu (laipsniškai mažinant jo dozę), o dar po 3 mėnesių - ir ciklosporinu. 5. Gydymo schema pagal F.B. YJaldo ir kt. (1998): metilprednizolono po 30 mg/kg (iki 1 g) į veną 3 kartus per savaitę 2 savaites, paskui kartą per savaitę 6 savaites. Nuo 3 savaitės duodama prednizolono po 2 mg/kg (iki 80 mg) rytais kas II dieną ir ciklosporino po 6 mg/kg (iki 300 mg) per parą 6 savaites. Paskui prednizolono duodama po 1 mg/kg (iki 40 mg) kas antrą dieną ir ciklosporino po 3 mg/kg (iki 150 mg) per parą 5 mėnesius, galiausiai - prednizolono po 0,5 mg/kg (iki 20 mg) kas antrą dieną ir ciklosporino po 3 mg/kg (iki 150 mg) per parą 6 mėnesius. Kol kas neaišku, ar ciklosporinas gali sustabdyti ZSGS progresavimą iki galutinio inkstų funkcijos nepakankamumo.
Suaugusiuosius (kartais ir vaikus) bandoma gydyti ir naujesniais imunosupresantais - mikofenolato mofetiliu, takrolimu. Gydymo rezultatai vertinami teigiamai, tačiau galutinės išvados apie šių vaistų efektyvumą daryti dar negalima.
Ligos progresavimą gali lėtinti AKF inhibitoriai. Jei reikia, gydoma ir simptomus mažinančiais vaistais (diuretikais, kraujospūdį mažinančiais ir kt.). Prognozė. Gydymas vien prednizolonu būna veiksmingas vidutiniškai 20%, o gydymas kitais minėtais būdais - iki 60% ligonių. Maždaug trečdaliui vaikų per 5-10 metų inkstų veikla visiškai sutrinka ir tenka pradėti dializes ar persodinti inkstus. Apie 30^0% ligonių ši liga recidyvuoja ir po inkstų persodinimo, tad tenka gydyti iš naujo.
Profilaktika ir dispanserizvimas. Kadangi ligos priežastis dažniausiai nežinoma, veiksmingų profilaktikos priemonių nėra. Ligoniai dispanserizuojami visam gyvenimui (jei nepasveiksta) arba mažiausiai 5 metams po to, kai ligos reiškiniai visiškai išnyksta ir liaujamasi gydyti.
Patarimai tėvams. Židinine segmentine glomerulosklerozę sergančio vaiko gydymas ir priežiūra reikalauja daug laiko ir kantrybės. Būtina reguliariai tikrinti vaiko sveikatą (poliklinikoje ar ligoninėje). Pastaraisiais metais pasiūlyti intensyvūs gydymo būdai sumažino tikimybę, kad inkstų veikla visiškai sutriks, todėl reikia kruopščiai laikytis gydytojo (vaikų nefrologo) nurodymų, nepasikliauti atsitiktinių žmonių patarimais.
