Žarnyno nepraeinamumas

Apibūdinimas Žarnyno nepraeinamumas - tai virškinimo trakto turinio natūralaus slinkimo sutrikimas, sukeliantis sunkius patologinius virškinimo trakto ir viso organizmo pokyčius.

Pažeidžiamas organas ar kūno dalis Pažeidimas gali būti bet kurioje žarnyno dalyje: tiek plonojoje tiek storojoje žarnoje, susidarant kliūčiai virškinimo turiniui natūraliam slinkimui. Skiriamos šios žarnyno nepraeinamumo stadijos: 1. Žarnyno turinio slinkimo ūminis sutrikimas. 2. Ūminis žarnyno sienelės kraujotakos sutrikimas. 3. Peritonito vystymasis. Pirmiausia pažeidžiamos kraujagyslės: paburksta jų endotelis, tampa pralaidus, išsiplečia kapiliarai ir venulės, lėtėja kraujotaka, vyksta kraujo ląstelių sulipimas, dėl ko kraujotaka išnyksta. Kraujo skystoji dalis patenka į žarnos sienelę, žarnos spindį, pilvaplėvės ertmę. Labiausiai pažeidžiama žarnos sienelės gleivinė ir išorinis dangalas. Iš žarnos spindžio į limfinę sistemą ir kraujotaką patenka mikroorganizmai, jie žūsta, išsiskiria endotoksinai. Toksinai pažeidžia kvėpavimo sistemą ir nepaisant gydymo, tai lemia blogą baigtį. Toksiškai veikiant mikrobams ir jų endotoksinams, vystosi žarnos sienos nekroze (žūtis). Dėl žarnos sienelės pažeidimo sutrinka skysčio reabsorbcija iš žarnos spindžio, todėl žarnos spindyje, jos sienelėje, pilvaplėvės ertmėje kaupiasi skystis, vystosi gana staigi organizmo dehidracija. Žarnyno pūtimą sąlygoja normalios motorinės funkcijos sutrikimas.  

Dažniausiai pažeidžiami asmenys Dažniausia žarnyno nepraeinamumo priežastis yra sąaugos. Sąaugiminis nepraeinamumas sudaro nuo 64 proc. iki 79 proc. visų plonosios žarnos nepraeinamumo formų. Tyrimai parodė, kad 93 proc. ligonių po intraabdominalinių operacijų susidaro sąaugos. Naujos operacijos vėl tampa sąaugų, o tuo pačiu ir žarnyno nepraeinamumo priežastimi. Pooperacinis mirštamumas dėl plonosios žarnos nepraeinamumo komplikacijų sudaro - 11,4 - 12,5 proc. Kita dažna žarnyno nepraeinamumo priežastis yra navikai. Per pastaruosius metus onkologinių ligų skaičius Lietuvoje padidėjo. Virškinimo trakto vėžys sudaro 25 proc. visų navikų, o gaubtinės žarnos vėžys – 19 proc. virškinimo trakto vėžių. Storosios žarnos vėžys užima 3 - 4 vietą tarp visų onkologinių ligų. Visiška žarnos spindžio obstrukcija, įvairių autorių duomenimis, išsivysto nuo 8 iki 28 proc. ligonių, gydytų dėl storosios žarnos vėžio. Priežastys ir rizikos veiksniai Žarnynas yra gana laisvai judantis organas, kuris dažnai keičia savo apimtį ir judėjimo charakteristikas, priklausomai nuo jame esančio turinio kiekio ir pobūdžio. Žarnyno sugebėjimas prisitaikyti prie įvairios funkcinės apkrovos labai priklauso nuo judėjimo laisvumo. Jam sutrikus, susidaro priežastys vystytis žarnyno nepraeinamumui.

Mechaninio žarnyno nepraeinamumo priežastys: 1. Sąlygojančios. 2. Galinčios iššaukti.

1. Sąlygojančios priežastys: 1.1. Sąaugos. Pati dažniausia žarnyno nepraeinamumo priežastis. Dažniausiai sąaugos susidaro po operacijų, gali būti ir dėl uždegiminių pilvo organų ligų. 1.2. Navikai (žarnos spindyje ar už jo). Tai pati dažniausia storosios žarnos nepraeinamumo priežastis, pastaruoju metu dažnėja ir plonosios žarnos navikų. 1.3. Išvaržos. Dažniausiai žarna įstringa, esant šlauninei išvaržai moterims ir kirkšninei vyrams. Bet klinikinė praktika rodo, jog pavojingiausias yra bambinės ir pooperacinės išvaržos įstrigimas, nes šios išvaržos būdingesnės apkūnioms moterims, iki žarnos įstrigimo jos paprastai būna neatsistatančios, dažnai įstringa storoji žarna. Kol atsiranda žarnyno nepraeinamumo reiškiniai, jau būna įvykusi žarnos sienelės nekrozė. 1.4. Įgimtos ar įgytos žarnyno anomalijos: • ilgas žarnos pasaitas (tai asteniškų žmonių liga); • netaisyklingas žarnos dalių išsidėstymas (malrotacija, dvigubas žarnynas); • gerybiniai navikai, divertikulai ir pan.; • angos, plyšiai tarp organų, pasaitų. 1.5. Žarnos spindžio susiaurėjimas. Galimos įvairios tiek įgimtos, tiek įgytos striktūros ir stenozės. Priežastys: apsigimimai, uždegiminės žarnyno ligos (Krono, tuberkuliozė), sąaugos, randai. 1.6. Svetimkūniai: tulžies akmenys, bezoarai, kirmėlės, vaisių kauliukai. 2. Priežastys, galinčios iššaukti žarnyno nepraeinamumą: • Staigus intraabdominalinio spaudimo padidėjimas:  staigus fizinis krūvis;  trauma. • Motorinės žarnyno funkcijos pokyčiai:  neįprastas ar gausus maistas;  ilgalaikis fizinis krūvis;  uždegiminės žarnyno ligos;  stimuliacija vaistais. Vien galinčios iššaukti, kai nėra sąlygojančių priežasčių, žarnyno nepraeinamumo nesukelia.  

Simptomai ir požymiai Žarnyno nepraeinamumui būdingas pilvo skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas, dujų ir išmatų susilaikymas, troškulys. Skausmas dažniausiai yra difuzinis, jo tikslią vietą sunku nustatyti, tarp priepuolių ligonis gali net nejausti skausmo. Skausmo priepuoliai susiję su žarnyno peristaltine banga, o tarpai tarp priepuolių priklauso nuo kliūties aukščio – kuo kliūtis aukščiau, tuo dažnesni priepuoliai. Dalinis plonosios žarnos nepraeinamumas dažniau sukelia priepuolinį skausmą. Nuolatinis skausmas yra būdingesnis visiškam, ypač storosios žarnos nepraeinamumui. Svarbus požymis yra pilvo skausmo pobūdžio pokytis. Jeigu, esant plonosios žarnos nepraeinamumui, priepuolinis skausmas pereina į nuolatinį, galima įtarti, jog vystosi peritonitas, žarnyno nepraeinamumas yra visiškas. Vėmimas prasideda anksti ir būdingesnis plonosios žarnos nepraeinamumui. Daugkartinis vėmimas dažniau būna plonosios žarnos visiško nepraeinamumo atvejais. Esant storosios žarnos nepraeinamumui, dažnesnis vienkartinis vėmimas arba jo visai nebūna. Dažnai nustatoma organizmo dehidracijos požymių - sausos gleivinės, padažnėjęs pulsas. Jei dehidracija didelė ir yra intoksikacija, gali kristi arterinis kraujo spaudimas. Gydytojas ligą diagnozuoja Apklausęs ir detaliai ištyręs ligonį. Auskultuojant gali būti aptinkama suaktyvėjusi žarnų peristaltika, liesiems žmonėms matoma pilvo paviršiuje. Jei peristaltika silpna ar jos nėra, tai nurodo visišką nepraeinamumą. Praktiškai visiems ligoniams, kai tiriama, ar yra ūminis žarnyno nepraeinamumas, daroma apžvalginė pilvo rentgenograma sėdint arba stovint arba dviejų krypčių rentgenogramos gulint. Plonosios žarnos nepraeinamumui būdinga: skysčio ir dujų santykis skrandyje, „Kloiberio dubenėliai“ plonosios žarnos projekcijoje, žarnų arkos, dujų kiekis storojoje žarnoje. Storosios žarnos nepraeinamumui būdinga: taurės ir arkos ties storosios žarnos linkiais (dešiniojo ir kairiojo), išmatų susikaupimas virš kliūties, storosios žarnos išsipūtimas. Jei klinikiniai tyrimai rodo mechaninį žarnyno nepraeinamumą, o iš apžvalginės pilvo rentgenogramos duomenų negalima nustatyti nepraeinamumo pobūdžio, padeda kontrastiniai rentgenologiniai žarnyno tyrimai. Įtarus storosios žarnos nepraeinamumą, iki operacijos reikia nustatyti tikslią kliūties vietą ir priežastį. Daromas rentgenologinis retrogradinis kontrastiniso storosios žarnos ar endoskopinis tyrimas. Ultragarsinis tyrimas yra jautrus ir specifiškesnis nei apžvalginė pilvo rentgenograma, dažniau naudojamas nustatyti storosios žarnos nepraeinamumui. Jautriausias ir informatyviausias tyrimas, diagnozuojant žarnyno nepraeinamumą, yra kompiuterinė tomografija. Laboratoriniai tyrimai: Homeostazę organizme parodo: 1. Vandens ir elektrolitų balansas. 2. Šarmų ir rūgščių pusiausvyra. 3. Seruminio baltymo kiekis. Prasidėjus intoksikacijai, antriniam peritonitui, vystosi uždegiminė reakcija, kurią parodo leukocitozė, šarmų ir rūgščių pusiausvyros sutrikimas. Tai visiško žarnyno nepraeinamumo požymiai. Esant plonosios žarnos nepraeinamumui, skysčio netektis didesnė, už elektrolitų netektį, todėl kraujyje dažniau randama hiperkalemija, hipernatremija. Storosios žarnos nepraeinamumo atvejais šis procesas yra įvairus. Šlapalo kiekis kraujyje yra vienas reikšmingiausių homeostazę parodančių simptomų. Šlapalo kiekio didėjimas yra būdingas visiškam ir gana retai daliniam nepraeinamumui. Seruminio baltymo kiekis parodo bendrąjį polinkį, hiperproteinemija būdingesnė plonosios, hipoproteinemija -- storosios žarnos nepraeinamumui. Nustatant bendrą ligonio būklę, svarbūs ir kiti rodikliai: • šlapimo lyginamasis svoris ir valandinė diurezė parodo inkstų būklę; • kraujo dujos – ventiliaciją; • kepenų fermentai -- kepenų pažeidimą ir t.t.  

Gydymas Gydymas gali būti konservatyvus ir operacinis, tai priklauso nuo nepraeinamumo pobūdžio ir tipo. Indikacija operaciniam žarnyno nepraeinamumo gydymui yra gresianti ar įtariama žarnos nekrozė. Konservatyvus gydymas: homeostazės korekcija intravenine skysčių infuzija; žarnyno dekompresija zondu; kliūties pašalinimas endoskopu ar retrogradiškai pučiant orą ar švirkščiant skystį; žarnyno veiklos slopinimas ar skatinimas vaistais, elektrine stimuliacija, klizmomis ar žvakutėmis; bakterijų patekimo į pilvo ertmę ir kraujotaką profilaktikai plataus veikimo spektro antibiotikai; nuskausminimas; žarnyno nepraeinamumą provokuojančių ligų gydymas. Operacinis gydymas. Pagrindiniai operacijos principai: 1. Žarnyno turinio pašalinimas ir žarnyno dekompresija. 2. Kliūties pašalinimas. 3. Žarnyno funkcijos atstatymas.  

Prevencija Svarbu laiku gydyti ligas galinčias sukelti žarnyno nepraeinamumą (pilvo išvaržas, navikus, tulžies pūslės akmenligę, helmintozes ir kt.). Kadangi sąauginis žarnyno nepraeinamumas yra vyraujantis svarbu prieš bet kokią pilvo ertmės operaciją chirurgui pasirinkti optimaliausią gydymo taktiką. Po laparoskopinių operacijų sąaugų susidaro mažiau.

Esmė 1. Žarnyno nepraeinamumas - tai virškinimo trakto turinio natūralaus slinkimo sutrikimas, sukeliantis sunkius patologinius virškinimo trakto ir viso organizmo pokyčius. 2. Pažeidimas gali būti bet kurioje žarnyno dalyje: tiek plonojoje tiek storojoje žarnoje, susidarant kliūčiai virškinimo turiniui natūraliam slinkimui. 3. Žarnyno nepraeinamumui būdingas pilvo skausmas, vėmimas, pilvo pūtimas, dujų ir išmatų susilaikymas, troškulys. 4. Gydymas gali būti konservatyvus ir operacinis, tai priklauso nuo nepraeinamumo pobūdžio ir tipo. 5. Svarbu laiku gydyti ligas galinčias sukelti žarnyno nepraeinamumą.